何逾祥（广东省佛山市第一人民医院儿科 528000）
【摘要】目的 观察初诊特发性血小板减少性紫癜（ITP）治疗中冲击量糖皮质激素的应用价值。方法 将89例确诊为ITP的患儿随机分为对照组和观察组两个组别，对照组采用传统的大剂量免疫球蛋白（1g/kg?d×2）和糖皮质激素冲击治疗（选用甲泼尼龙15～30mg/kg?d×3）后常规剂量序贯治疗，观察组仅予以大剂量免疫球蛋白和糖皮质激素常规剂量治疗。结果 治疗第2天、第3天、第1周末、第2周末、第4周末，以及第2个月起每2周复查一次血细胞分析，6个月后每月复查一次血细胞分析，比较两组疗效和近期（1个月内）、急性期（6个月内）及远期（6个月至1年）复发情况，经χ2检验，差异无统计学意义（P ＞0.05）。结论 对于初诊特发性血小板减少性紫癜非危重型病例，糖皮质激素冲击治疗是非必须的。
【关键词】特发性血小板减少性紫癜 初诊 糖皮质激素 冲击量 治疗价值
【中图分类号】R458 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）33-0114-02
特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP）是儿科常见的出血性疾病，其主要临床特点是：皮肤、黏膜自发性出血，外周血血小板减少，骨髓巨核细胞数发育受到抑制，出血时间延长，血块收缩不良。本病的病因和发病机制尚未完全清楚，近年的研究均支持与免疫紊乱有关，故有学者认为疾病名称应改为免疫性血小板减少性紫癜（immune thrombocytopenic purpura）[1]。在此理论指导下，传统的治疗方法是采用免疫球蛋白封闭抗体和糖皮质激素进行免疫调节，其中，冲击剂量的糖皮质激素应用方案在不少医院是常规的治疗措施。
冲击剂量的糖皮质激素具有起效快的特点，但同时对患儿血糖、血压、心律、消化道黏膜等存在潜在风险。本文通过对照试验的方法，分析冲击剂量糖皮质激素在非危重型初诊ITP治疗中的价值，汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
共收集病例89例，为2011年9月至2012年9月在我院住院的ITP确诊病例，病例随访时间均为1年，诊断标准参照《诸福棠实用儿科学》：①以出血为主要症状，无明显肝、脾及淋巴结肿大；②血小板计数＜100×109/Ｌ；③骨髓中巨核细胞分类以成熟未释放血小板的巨核细胞为主，巨核细胞总数增加或正常；④血清中检出抗血小板抗体（PAIgG、M、A）；⑤排除其他引起血小板减少的疾病[1]。89例病例随机分为观察组和对照组两组，其中观察组47例，性别构成比为22:25，对照组42例，性别构成比为23:19，其他一般资料见表1，其中，关于病情分度一项，国际儿童ITP研究组（Intercontinental Children ITP Study Group, ICIS）于2003年提出了新的分级标准[2]，但其标准的定义和表述与临床不太相符，考虑国人与西方人或存在种族差异，故仍选用第7版《诸福棠实用儿科学》中的分度标准[1]：①轻度：血小板＜100×109/Ｌ而≥50×109/L，只在外伤后出血；②中度：血小板＜50×109/L而≥25×109/L，尚无广泛出血；③重度：血小板＜25×109/L而≥10×109/L，见广泛出血，外伤处出血不止；④极重度：血小板＜10×109/L，自发性出血不止，危及生命。极重度病例不在本文研究的范围内，另外，临床上常见血小板＜10×109/L却无“自发性出血不止”的病例，本文亦将其纳入“重度”级别。
表1
两组病例性别构成、病情分度构成经χ2检验，年龄、起病时间经t检验，差异均无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。
1.2 方法
对照组采用传统的大剂量免疫球蛋白（1g/kg?d×2）和糖皮质激素冲击治疗（选用甲泼尼龙15～30mg/kg?d×3）后常规剂量序贯治疗，观察组仅予以大剂量免疫球蛋白和糖皮质激素常规剂量治疗。治疗第2天、第3天、第1周末、第2周末、第4周末，以及第2个月起每2周复查一次血细胞分析，6个月后每月复查一次血细胞分析，比较两组疗效和近期（1个月内）、急性期（6个月内）及远期（6个月至1年）复发率。
1.3 疗效判断
由于本文仅比较急性期单用大剂量免疫球蛋白和联合应用甲基强的松龙的疗效，故若按此两种治疗方法效果不理想的病例在收集资料时剔除。疗效标准参照专业文献[3]：
显效：血小板恢复正常，无出血症状，持续3个月以上；
良效：血小板升至50×109／L或较原水平上升30×109／L以上，无或基本无出血症状，持续2个月以上。
同上原因，文献疗效标准中“进步”、“无效”项不在本文讨论范围之内，因而忽略之。另外，由于急性ITP血小板数量＜50×109／L存在出血倾向，尽快将患儿血小板数量提升至50×109／L以上具有积极意义，本文对治疗前血小板数量＜50×109／L病例增加另一观察指标“显效速度”，评判标准设定如下：
显效快：3天以内（包括第3天）血小板恢复正常；
显效一般：3天以内（包括第3天）血小板升至50～100×109／L之间或较原水平上升30×109／L以上，一周内（包括第7天）血小板恢复正常；
显效欠佳：3天以内（包括第3天）血小板仍低于50～100×109／L且上升幅度小于30×109／L，一周内（包括第7天）血小板仍＜100×109／L。
2.结果
两种治疗方法的疗效比较及复发率比较，见表2。
表2
“良效”病例的复发定义为：出现较明显出血症状，血小板数量较稳定时下降＞30×109／L或血小板数量＜50×109／L。
比较两组疗效和近期（1个月内）、急性期（6个月内）及远期（6个月至1年）复发情况，经χ2检验，差异无统计学意义（P ＞0.05）；两组在“显效速度”方面的比较，经χ2检验，差异存在统计学意义（P ＜0.05）。
3 讨论
ITP病程呈自限性经过，有统计数据表明，85%～90%患儿于发病后1～6个月内能自然痊愈，大概有10%患儿转化为慢性型。本病病死率约为0.5%，主要致死原因为颅内出血[4]。近年来国外医疗机构倾向于采用“观察/等待”策略，即当血小板计数＞30×109／L，同时无明显出血表现，可不治疗[5]，甚至推荐无出血或仅轻微出血（仅有挫伤及淤青等皮肤症状）的儿童，不必考虑其血小板计数，仅需保持观察[6]。这本是基于循证医学的科学指南，但在中国目前医患关系异常紧张的情况下，“观察/等待”策略具有相当的医疗风险。因此，大范围医疗机构其治疗方案在短时期内与国外接轨，存在诸多现实的困难，传统治疗方法的存在是合理的。
近年的研究支持ITP的免疫损伤机制，大剂量免疫球蛋白和冲击剂量糖皮质激素均具有快速抑制自身免疫反应的作用。大剂量免疫球蛋白的主要作用是：①封闭巨噬细胞Fc受体，抑制巨噬细胞对血小板的结合与吞噬；②使活性Fc受体饱和或替代致病性抗体，减少抗体被覆血小板破坏；③通过改变淋巴细胞数量和抑制淋巴细胞的活性，抑制自身免疫反应[4]。糖皮质激素的主要作用是：①减低免疫反应，并减少PAIgG的产生及抑制脾脏单核巨噬细胞对附有抗体血小板的吞噬作用；②降低毛细血管通透性，减少出血倾向[1]。理论上来说，两者合用更有利于提升血小板，但统计数据表明，单独应用大剂量免疫球蛋白的升血小板效果与激素相似[4]，本文的研究结果也支持这一点。外源性糖皮质激素对机体下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴、血糖、血压等存在干扰作用，有诱发消化道黏膜出血、诱发或加重感染的不良反应，应用剂量越大、时间越长，上述副反应发生的几率越高，越来越多的研究资料表明，临床上很少需要使用超大剂量糖皮质激素或冲击治疗，国内外关于冲击疗法“有效”的报道大多是在未进行对照的情况下进行的，冲击或超大剂量的治疗弊大于利[7]。因此，对于初诊特发性血小板减少性紫癜的非危重（极重）型的病例，冲击剂量的糖皮质激素并非必需的选择。
本试验观察到：联合应用大剂量免疫球蛋白和冲击剂量糖皮质激素，其“显效速度”优于单用大剂量免疫球蛋白，差异具有统计学意义，提示对于危重型的ITP病例，联合用药能更快在短时间内将血小板提升至安全范围。由于病例数有限等原因，在这方面未能进行系统分析。
参考文献
[1] 胡亚美，江载芳. 诸福棠实用儿科学[M]. 第7版. 北京：人民卫生出版社，2002：1800-1803.
[2] British Committee for Standards in Hematology General Hematology Task Force. Guidelines for the investigation and management of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults, children and in pregnancy[J].Br J Haematol, 2003,120(4):574-596.
[3] 张之南，沈悌.血液病诊断及疗效标准[M].3版.北京：科学出版社，2007：172－174.
[4] 薛辛东，杜立中，毛萌.儿科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2010：380－382.
[5] 吴润晖.儿童特发性血小板减少性紫癜研究进展[J].实用儿科临床杂志，2007，22（3）：161－164.
[6] 卢新天.美国血液学会免疫性血小板减少症基于证据的实践指南（儿童）[J].中国小儿血液与肿瘤杂志，2011，16（5）：232－236.
[7] 郑捷.糖皮质激素在临床上的准确认识与合理应用[J].临床皮肤科杂志，2005，34（11）：785－787.
论文作者:何逾祥
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第33期供稿
论文发表时间:2014-1-13
标签：血小板论文; 激素论文; 剂量论文; 病例论文; 糖皮质论文; 紫癜论文; 疗效论文; 《医药前沿》2013年11月第33期供稿论文;