【湟中县第一人民医院，青海西宁、811600】
【摘要】随着人们的法律意识逐步增强，患者的健康水平日益提高，医疗工作的风险越来越大，医院各级管理者应高度重视。积极采取切实可行的防范措施，依法调整和规范医疗行为，加强环节管理，层层抓落实，有效的防范和减少医疗纠纷的发生，积极诱导患者依法合理解决医疗纠纷。
【关键词】 医疗纠纷;分析;管理对策 合理依法解决
医疗纠纷是指因医疗因素导致的医患之间的纷争和矛盾冲突，随着改革开放的深入和人们物质生活水平的提高，人们的法制观念、法律意识及自我保护意识不断增强，患者及其家属对医疗质量的要求也越来越高，医疗纠纷也日渐增多。我院不完全统计：从2009年到2016每年平均医疗投诉为15-20起，医疗纠纷为4-6起。2012年到2014年为高峰期，每年已20%的速度增长、发生医闹的每年有2-4起，依法解决的较少，2010年通过法院解决的两起，2012年我县按照西宁市政府的要求成立了我县人民医疗纠纷调解委员会，由司法局牵头，调解机构每年调解4起左右，主要是在责任情况下协调给患方赔钱息事，没有公平性，医院每年不明不白的赔去大量资金。从2015年下半年及投诉及医疗纠纷开始减少，每年在10-12起左右，医闹入刑后医疗纠纷形成医闹的情况有所缓解，今年3月卫计委等四部位印发《关于进一步做好维护医疗秩序工作的通知》，6月份起部位印发《严厉打击涉医违法犯罪专项行动方案的通知》后医院医疗环节明显改善，今年的纠纷无演变成医闹，但还是不同程度地困扰着各级医院的管理者，甚至干扰了医院正常的工作秩序，给临床一线的医务人员，特别是临床医生带来了极大的精神压力。因此，总结经验教训，减少和妥善处理医疗纠纷以及怎样预防医疗纠纷的发生，已成为众多管理者深入探讨的重要课.
近年发生医疗投诉及纠纷原因分析：
近年来我院医疗投诉占诊疗人次的比例为1.23-2.5/万，低于全国平均水平。投诉及发生纠纷的科室依次为妇产科，普外科 、儿科、骨科、内科。非预期的突发事件引起病人死亡的是引起医疗纠纷的主要原因，占70%。如果不及时赔钱处理可引发医闹。是医疗纠纷赔偿大量金额的主要原因。发生纠纷的因素有患者死亡后医师对医疗知识欠缺，对病情发生发展认识不够，对用药指证不掌握、对产生的不良后果认识不足；手术指证掌握不正确，病情评估不到位，护理人员查对制度落实不到位，病历记录中存在缺陷等，是引起医疗纠纷发生原因之一。引起的后果一般较严重。 技术事故为较少，近年来发生4起。占总投诉的4%，主要为由于医师的责任心不强，医疗技术不熟练引起的医疗损伤，医院能认真对待，及时采取措施给予补救，得到了合理的解决，并未形成医闹。
妇产科是医疗纠纷发生最多的科室、其原因有技术力量较薄弱、基层医院医师不愿意干妇产科、儿科，已成为目前医疗界的共同点，基层医院培养妇产科、儿科医生很困难、导致妇产科、儿科科室技术能力低下、服务能力不高，管理不到位等。尤其是产科的医疗纠纷与其他科室的医疗纠纷有很大的不同，一是产妇的医疗和处理都涉及到胎儿安全，甚至关系到胎儿的生命，责任重大。二是到医院生小孩是一个高兴的事，一旦出现意外，本人和家属的情绪波动大，不容易调解。所以认清妇产科的医疗纠纷的严重性及预防妇产科的医疗纠纷的发生尤为重要。
据统计,全国医疗纠纷中妇产科近几年一直排在第一位、我院也不例外，妇产科是一项高风险行业，因为随着妊娠周数的增加，有些合并症及并发症出现是不可避免，因而医疗过程中的每一个环节都可能存在不安全因素。总体来说，医疗纠纷日益增多,与患者对医疗服务质量要求日益提高和医疗质量相对落后、病人维权意识增强和医务人员法制意识滞后以及近年段媒体的恶意炒作等有关。具体的说主要有以下几种原因。
一、医院本身存在的原因
1、由于人们生活水平的不断提高，与人们身体健康密切相关的医疗服务也备受关注。不少患者就医时不但要求绝对安全、有效，同时还要享受高质量、高档次的服务，但与之相反的是国家财政拨款有限，医疗设备需要更新而资金短缺，基层医院医疗资源市场化也受条件限制，难以满足就医者的需求，有的甚至连正常运行也难以维持，导致有的医疗单位只抓经济效益，忽视医疗质量和水平的提高。
2、服务观念滞后：医护人员还没有完全适应改革的新形势,工作缺乏主动性、积极性,服务态度欠佳,说话语气生硬等,缺乏以患者为中心的服务意识。以前患者与医护人员的关系是需要帮助和给与帮助的关系，患者对医护人员心存感激，医护人员在心里也接受了这种感谢。而现在随着时代的发展，要求医护人员全方位服务而且要服好务，如果医务人员思想跟不上时代的需求，不能适应这种比较大的反差，就容易造成病人及家属的不理解或误解，进而诱发纠纷。体现在对病人服务不周到，对病人提出的问题和困难不能热心、细心、耐心进行解答和帮助上。
2、医护人员缺乏法律意识：医护人员缺乏法律意识，而病人及家属法律意识增强，要求医护人员尊重病人的知情同意权和隐私权。有些医护人员,对未婚先孕、非法婚姻生育，性病病人等带有歧视心理,言语中不自觉流露出来,病人难以接受,进而转化为对医生、护士服务方面的不满意,产生纠纷。如在行剖宫产时，发现了有小的子宫肌瘤，以往都是不用告知，顺手做好事切除了肌瘤。但现在必须要在手术切除肌瘤前，停下手术，告知家属并签字同意后，再行手术切除肌瘤。否则就有被患者起诉的风险。我院普外科一例肠梗阻患者行手术治疗时发现为回盲部粘连，分离粘连后发现有急性阑尾炎，给予手术切除，手术后交待了手术中发现及手术的详细情况，病人于第二天突然死亡，患者家属以行手术切除阑尾时未征求家属同意为由发生医疗纠纷。
3、交待病情不到位：患者及家属怀着焦急和期盼的心情来到医院,就是希望治好病,解除痛苦,希望医生技术高超,医到病除。但由于医疗水平的局限,一些疾病当前还很难或无法治愈。产科的特殊性是妊娠早期都是正常的，但到妊娠中、晚期，会有一些合并症出现，如前置胎盘、斑痕子宫破裂、胎盘早剥等，会产生一些不良的妊娠结局。还有一些是分娩期并发症，如羊水栓塞，非常凶险，是造成孕妇死亡的重要原因之一。这些情况都要求我们要详细的、及时的、客观的交代好病情。让患者及家属充分了解病情，对疾病的发生、发展、结果有个清醒的、全面的认识。很多医疗纠纷就是在出现不良结局时，由于患者或家属的误解或不理解而造成的。
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4、违反医疗操作规程和规章制度以及医疗水平不过硬：个别医护人员不认真执行医院的规章制度,甚至违反医疗操纵规程,以至在疾病诊断、治疗和护理过程中产生医疗差错,甚至导致医疗事故发生。粗心大意，过分自信，造成对医疗、护理制度和操作常规的漠视，如责任护士常常认为自己刚刚做过同样的事或“这药是自己刚抽的,不会有错”,而不再认真核对,甚至根本不核对。如一例纠纷：护士在执行医嘱时，没有行“三查七对”，导致输液换药时把两个人的药颠倒了。虽然同一房间的两位病人用药相同，但由于输液瓶的床号、姓名不一样，输液过程中病人出现意外。引起纠纷。最后经多次协商，给与赔付后解决了这起医疗纠纷。
5、随着社会的进步，医疗水平及医疗方法不断的提高和改进，如果医疗水平不过硬就会跟不上前进的步伐，盲目的行手术治疗，就会产生大的医疗事故。如我院妇产科老主任退休、新主任为一例卵巢巨大肿瘤行手术时发现肿瘤与后腹膜粘连、在分离粘连时对解剖不熟练，也未请普外科会诊，自行分离。结果术后第二天出现右侧肾区疼痛、血尿，经检查、会诊发现输尿管损伤，医院积极行了补救手术，但还是产生了医疗纠纷。此纠纷处理难度相当大，最后医院拿出了不少钱，方才协商解决了此纠纷。
6、对手术指证不把关，检查不详细，产生不良后果。有一位产妇足月来待产，医师只通过患者的停经史判断了胎儿足月，未进行详细进行彩超等检查胎儿发育情况，只通过产妇身高155cm衡量骨盆狭窄，判断有剖宫产指证做出剖宫产决定，对产后新生儿可能出现的情况未进一步判断，如何处理未评估，产后由于新生儿发育不正常，处未及时转院、不久新生儿死亡，造成医疗纠纷，县医疗纠纷专鉴定委员会成员针对病历资料经过进行了讨论分析，认为本病人剖腹产指证不明确，新生儿彩超显示双顶径89mm，股股长66mm发育不符合孕40周情况，可能存在产妇陈述40周与实际月份不相符，未到足月、提前行了剖宫产；既是存在胎儿宫内发育迟缓，医师未做出正确的评估，产后对发育不正常的新生儿未进行有效的处理；产后对家属未进行新生儿病情交代；医院应负有主要责任，给予赔偿。
二 患者因素：患者对医疗服务运行机制缺乏理解和正确认识是纠纷增多的重要原因之一。（1）患者和家属对医疗效果期望值过高，缺乏科学的认识。患者期盼有病求医只能治愈，一旦病情发生难以预见的后果，或者发生不可避免的并发症时，不理解甚至不正视现实有限的医疗科技，不能承认客观和看待病情转变的原因，理智失控，以至引发纠纷。（2）患者在就医认识和观念上存在误区。有的把医院看作社会福利公益事业，想尽量少花钱甚至不愿承担医疗费用。
三、社会因素：（1）医疗纠纷的赔偿没有最高限额，而且赔偿数额巨大，社会环节对医院不利，出现了以纠纷向医院讹钱情况。（2）政府部门对干扰和破坏医疗单位正常工作的事件依法处理不力是医疗纠纷愈演愈烈不可忽视的原因。近几年来，笔者所在县的大部分医疗纠纷都是患者及其家属聚众闹事，多起医疗纠纷甚至有“医闹”参与，他们围攻、殴打医务人员，干扰医院正常工作秩序。由于公安机关和政府部门过于软弱迁就，而医闹竟无一人受到应有的制裁和处理，这就使得他们无所顾忌，助长了不少不法分子和“医闹”借机制造事端、扩大事态、施加压力达到满足其无理要求的风气。（3）某些新闻媒介的炒作也是医疗纠纷问题日益加剧的原因。不负责任的炒作使医疗纠纷火上浇油，甚至有少数的记者为迎合患者和部分读者，不顾事实真相，把责任全部推给医院，使医患矛盾不断升级。
防范对策及技巧：
1、严格执行医疗、护理制度、操作常规,打破习惯性思维,做到有章必循，提高服务质量。
今年卫计委出台了《医疗质量管理办法》、各级医疗机构及医务人员应严格执行。努力改善服务质量、提高服务能力，严格执行三级医师查房、首诊负责、三查七对和消毒隔离等核心制度度，随时检查督促制度、常规、执行情况。重视潜在的危险因素,对容易发生问题的人、时间、环境、仪器、操作等实行预防性风险管理,防患于未然。
2、增强服务意识，掌握沟通技巧，适当的降低患者和家属的期望值。
随着人们生活水平的提高,患者自我保护意识不断增强,对医疗工作提出了更高的要求,医护人员职业道德素质急待提高,医护人员应转变服务观念,增强服务意识,树立以人为本,以病人为中心的思想,提高患者满意率。我们在特定的环境、条件下，就要有特定的应对方式。加强医患医患沟。我们的服务对象大多是患者及家属，他们对医疗、护理服务的期望值很高,在治疗过程中,若不能及时与患者本人和其家属沟通,让患者有心理调适的过程,也会因其期望与客观现实相比存在一定差距导致不满意情绪。加强院院间、科室间的交流与沟通 病人需要转院、科时,详细书写转院、转科记录, 妥善保管好病案文书等证据资料，病历文档详尽完整。病历书写在医疗纠纷的处理中十分重要,具有很强的法律效力。所以要认真记录，保管好。认真与主管医生交接班,向病人或家属交待病情由主管医生负责,以免病情解释不一致。这是相当重要的！
3、加强学习： 提高医护人员观察和解决问题的能力。重视学习,利用工作、业余时间参加各种形式的继续教育，不断提高观察问题和解决问题的能力，工作中要及时发现病人出现的问题,对病人的状况做出有效评估,尽可能达到预期的效果,用实际行动去体现我们的价值,同时,也可以有效避免医疗纠纷的发生。培养医护人员“情商”,增强工作责任心。管理者应加强对医护人员进行高情商的培养,使之成为具有很强的自信能力、抗挫折能力和良好的心理素质的高“情商”的人。加强法律知识的学习，法律是人们行为规范的准则，医院必须改变纯行政管理的观念,要将法律意识纳入医疗、护理管理的范畴,广大医护人员要认真学法、守法、用法,积极主动地运用法律手段维护医患双方的合法权益。提高法律观念,增强自我保护意识。
4、医院正确对待医疗纠纷，妥善合理依法处理医疗纠纷。
医院领导以及当事人,都要采取冷静、理智、客观的态度面对纠纷,要以积极的态度解决问题。医方要积极主动，耐心地与患方接触和沟通,尽量消除误解。事件发生后即刻采取补救措施,如与病人及其家属会谈等。实事求是地查明真相,找出问题,分清责任属于医方的，医院要勇于承担责任,以维护患者及其家属的合法权益。患方无理要求,一定要坚持原则,坚决维护医院的合法权益。遭遇个别不良人士，遇棘手问题，请主管部门及当地医疗纠纷人民调解委员会积极参与，公平、公正依法解决，不能随便出钱息事宁人。
论文作者:李延发
论文发表刊物:《医师在线》2017年8月上第15期
论文发表时间:2017/11/8
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