北京市顺义区心胸外科 101300
【摘要】目的 研究在电视胸腔镜(Video-assisted Thoracoscopic Surgery, VATS)下单操作孔治疗原发性自发性气胸的可行性。方法 通过回顾性分析方法，进行临床对照研究，全面评估其临床效果，2012 年 1 月至 2016 年 1 月的60 例 原发性自发性气胸（Primary Spontaneous Pneumothorax, PSP ）的患者，其中28例接受 VATS 下单操作孔手术治疗，32例行传统三孔胸腔镜手术治疗。结果 所有患者经过手术治疗，均取得了良好的效果，单操作孔患者术后24小时、72小时VAS评分为（3.7±1.2）、（1.4±0.3），而传统三孔胸腔镜手术治疗患者术后24小时、72小时VAS评分为（4.7±1.1）、（2.5±0.6），两组相比差别有统计学意义(P ＜0. 05)，两组患者无再次手术治疗、无死亡等严重并发症发生。结论 VATS 下单操孔手术治疗PSP，术后疼痛反应轻，是一种安全可行、疗效确切、比较理想的治疗方法，值得临床推广应用。
【关键词】单操作孔；原发性自发性气胸；电视胸腔镜
Clinical application of uniportal video-assisted thoracoscopic surgery(VATS) in the treatment of primary spontaneous pneumothorax
【Abstract】 Objective To study the feasibility of uniportal video-assisted thoracoscopic surgery(VATS) in the treatment of primary spontaneous pneumothorax. Methods We retrospectively analyzed the cohort study and clinical effects were completed evaluated.From January of 2012 to January of 2016, 28 cases of primary spontaneous pneumothorax were enrolled in the study and underwent uniportal video-assisted thoracoscopic surgery(VATS) . Results ALL the patients received satisfactory effects after operation. The postoperative pain was measured by Visual Analogue Scale(VAS) in 24 hours and 72 hours respectively.It showed VAS （3.7±1.2）and（1.4±0.3）in uniportal VATS, （4.7±1.1）and（2.5±0.6）in traditional VATS,which was statistical significance（P ＜0. 05）.There was no occurrence of serious complications such as reoperation and death in both groups .Conclusions Uniportal video-assisted thoracoscopic surgery(VATS) in the treatment of primary spontaneous pneumothorax is safe and feasible,which is worthy of being popularized.
【Key words】Uniportal;Spontaneous pneumothorax ; VATS
原发性自发性气胸(primary spontaneous pneumothorax，PSP) 是临床比较常见的一种胸部急症，大部分需要手术治疗。PSP好发于青少年，常伴有肺大疱形成，目前应用电视胸腔镜(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)微创技术手术治疗，笔者应用 VATS 下单操作孔治疗 PSP，取得了良好的治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料及分组
2012 年 1 月至 2016 年 1 月，北京市顺义区医院心胸外科收治的原发性自发性气胸（PSP）患者的临床资料，共入组60 例，28例行单操作孔 VATS ，32例行传统三孔胸腔镜手术治疗，所有患者均符合纳入标准。两组病人性别、年龄、体质指数、吸烟史等差异无统计学意义(P ＞0. 05)，(见表 1)。
纳入标准:(1)发病时有不同程度的胸闷、胸痛、气促等临床症状；(2)胸片或HRCT 检查明确是否合并肺大疱形成；(3)经过保守治疗后还有明显的气胸；(4)能够耐受手术治疗并具备手术指征；(5)患者愿意接受手术治疗。
排除标准:(1)有手术禁忌证；(2)合并严重感染；(3)合并肺结核、肿瘤；(4)胸部第二次手术；(5) 双侧气胸；（6）患者不同意手术治疗。
1.2治疗方法
1.2.1术前治疗 患者入院后，完成 X 线、HRCT 等影像学检查，明确诊断，适当输液，加强呼吸道护理，防治肺内并发症。根据病人胸闷程度，血气分析、胸片或胸部CT提示气体所占体积，予以胸腔穿刺抽气或给予胸腔闭式引流术。
1.2.2 手术治疗 在双腔气管插管下静脉复合麻醉，健侧卧位，单肺通气，患侧腋中线第 7 肋间作1.5 cm切口作为腔镜观察孔，置入 30°胸腔镜。传统三孔VATS两个操作孔分别选在腋前线第 3 或第 4 肋间和肩胛下角线第 7或8 肋间。单操作孔法的前侧切口较为灵活，通常进行胸腔镜探查后确定操作孔的位置，一般选择在第 3 或第 4 肋间腋前线，也可以在同一肋间上进行调整。观察胸腔内有无广泛肺组织粘连情况、肺大疱的位置、数量及与其他组织的粘连情况。若患者出现胸膜粘连时，采用超声刀、电凝钩行锐性分离。操作孔用无损伤卵圆钳夹起肺组织从肺尖开始由上向下系统检查，明确有无肺大疱及肺大疱位置、大小、数量等。直径在 1 cm 以上的肺大疱仍首选以内镜下直线切割缝器(ENDO-GIA)予局部肺组织楔形切除处理；对于多发、散在分布于肺组织表面或肺叶边缘的直径在 0.1 ～ 0.2 cm 的胸膜下小泡，则可以辅助低能量电凝灼烧凝固处理；介于两者之间的可以予以缝扎。肺大疱和漏气部位不明显时，通常采取鼓肺、试水等办法确定漏气区域。注入无菌 0.9% 氯化钠注射液，嘱麻醉师膨肺，再次检查肺叶表面有无漏气、肺大疱情况，然后吸尽 0.9% 氯化钠注射液，应用碘酒纱布轻轻擦拭胸膜，至胸膜有少许渗血为止，行胸膜固定术。术毕，观察孔置入28 F 胸腔闭式引流管1 根，引流管侧孔距离胸壁约2横指（3. 0 cm），引流管头端置入在胸膜顶。在切口的肋间上、下各两个肋间及引流管周边应用 0.5% 布比卡因 100mg 浸润性神经阻滞麻醉。
1.2.3 术后治疗 术后患者均未使用止痛泵，给予适量的补液、化痰等对症治疗，加强呼吸道护理，防治肺内并发症。充分的术后健康宣教，早期进饮食，24 h内拔除尿管，次日鼓励下床活动，早期功能锻炼；次日复查胸片，根据引流量及漏气情况，决定拔管时机。
1.3 观察指标 对比两组患者术中肺大疱的形态，两种手术方式的手术时间，术中完成肺楔形切除的钉仓使用量，术中出血量，术后胸腔引流量，术后漏气时间和带管时间，术后住院时间，术后伤口疼痛等。其中，术后疼痛程度采用视觉模拟评分标准(visual analogue score，VAS)， 0 分，无疼痛；3分以下，有轻微的疼痛，病人能忍受；4 － 6 分：病人疼痛并影响睡眠，尚能忍受，必要时给予临床处置；7 －10分：病人有较强烈的疼痛，疼痛剧烈或难忍，需给予止痛治疗。
1.4 统计学分析 用SPSS 19.0统计软件进行统计处理。计量资料采用均数±标准差（ ± s）表示，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，P < 0.05差异有统计学意义。
结果
两组患者手术顺利完成，无中转开胸及延长切口，术后无使用呼吸机，无住 ICU 患者。无脓胸、死亡等严重并发症发生，术后病理检查与术前诊断相符。随访 1 ～4 年，均无肺大疱复发、严重并发症发生。两组手术时间、术中出血量、术中钉仓使用量、术后胸腔引流量、带管时间、住院时间比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。单操作孔组术后伤口疼痛程度轻于传统三孔VATS组(P ＜0.05)，见表2。
采用单操作孔 VATS 手术治疗自发性气胸，其术后漏气、切口感染、胸腔积液、肺不张及呼吸衰竭等并发症的发生率与采用传统三孔 VATS 手术的病人比较，差异无统计学意义(P ＞0. 05)。
讨论
PSP 是胸外科的常见疾病，发病多是由于肺大疱破裂所致[1]。肺大疱通常多发于肌肉不发达、瘦高体型的青年男性；近几年，肺大疱的发病率呈逐年上升趋势[2]。PSP 的治疗方法一般有胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流术、常规开胸手术、三孔 VATS 手术、单孔 VATS 手术等，根据不同的指标来评估，各种治疗方法均有利有弊。传统的治疗方法是通过胸腔穿刺抽气或闭式引流达到肺复张，而对于部分反复发作的气胸或破裂肺大疱经久不愈者，手术是其唯一的治疗措施[3]。1991 年，Nathanson 使用 VATS 治疗肺大疱并首次进行了报道。此后，开始出现 VATS 下治疗肺大疱的病例报道，从原来的四孔法到三孔法，再到至今的两孔法(简称单操作孔)，其手术取得了良好的效果。1998 年，单孔 VATS 最早由意大利学者 Migliore 率先开展[4, 5]。2004 年，Rocco 等[6]率先报道采用单操作孔行肺楔形切除术，结果显示手术效果、术后并发症等与三孔法胸腔镜手术接近，但是术后疼痛显著减轻、亦缩短住院时间。近年来，随着医疗器械及手术技术的不断进步，更加微创的单操作孔 VATS 技术开始应用于临床[7]。目前，胸腔镜肺大疱切除已取代传统开胸术，成为治疗P SP 的主要术式[8]。结合一些国内外的资料综合分析，就目前的技术水平而言，单孔 VATS 手术治疗的效果相对是比较理想，达到了微创治疗目的，带给患者的益处是比较大的，是目前应该首选的手术治疗方式。
肺大疱形成之后，5 年内的气胸发生率为 28% ～43%，SP 保守治疗后复发率接近40%，对患者的日常生活造成严重的影响[9]。目前的临床手术治疗资料证明，治疗 SP 合并肺大疱患者，不管采用哪种手术方式，都不可避免部分患者术后气胸复发的可能；具体原因很多，如手术不彻底、肺大疱未完全切除、反复肺部感染等因素，患者又出现新的肺大疱、再破裂。因此，为了进一步减少术后复发气胸，在术中进行胸膜固定术就显得尤为重要；尤其术中没有发现明显的肺大疱，胸膜固定后，炎性反应造成局部胸膜粘连，减少残留的胸腔，减少漏气，降低气胸的复发率，其治疗方法是行之有效的。近年来，VATS 外科得到迅猛发展，胸腔镜下肺大疱切除术的安全性和微创性得到广泛认可，原发性 SP 的手术适应证也悄然发生改变，由于保守治疗的较高的复发率，使越来越多的首次发作的患者接受手术治疗[10]。
传统的胸腔镜手术相比于单操作孔 VATS，多了一个位于腋后线第 7 或 8 肋间的副操作孔。此处肌肉较厚，进穿刺套管相对困难，容易造成出血，而且此处肋间隙狭窄，容易挤压损伤肋间神经，患者术后卧床也常因切口受压而导致疼痛不适[11, 12]；患者常感疼痛明显，且容易出现感觉异常和轻度运动障碍[13]。
VATS 适应证:(1)多次发作的 SP 合并肺大疱形成；(2)进行胸腔闭式引流术后 72 h 仍持续漏气；(3)双侧 SP；(4)特殊环境或特殊职业者，如潜水员、飞行员、海上的高风险职业等；(5)巨大肺大疱占据一侧胸腔 1/4 以上；(6)偏消瘦体型的年轻SP 患者，即使是第一次气胸发作也考虑手术；(7)虽然第一次气胸发作合并肺大疱形成，但患者要求手术治疗。
单操作孔手术仅需一名术者和腔镜助手即可完成；手术操作由术者单独完成；术中可根据需要，添加辅助操作孔或中转开胸手术；操作孔和观察孔互换，有利术中观察“死角”。但是，单操作孔肺大泡切除术对术者胸腔镜下操作要求更高，学习曲线相对较长；多个器械进入时易相互干扰，出现“打架”情况，有时需反复交换进出器械。
笔者认为，单操作孔法更加微创，治疗效果更加理想，同时可以提高患者生活质量，真正意义上达到了微创手术治疗，让患者感受到手术治疗的效果，具有广阔的应用前景。
参考文献
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论文作者:尹强
论文发表刊物:《医师在线》2017年5月上第9期
论文发表时间:2017/6/28
标签：气胸论文; 术后论文; 患者论文; 手术治疗论文; 操作论文; 手术论文; 胸腔论文; 《医师在线》2017年5月上第9期论文;