云南省昆明市延安医院老年医学科 650051
摘要：在医疗护理过程中，医疗护理不良事件难免会发生，如何分析不良事件的常见原因，改进护理工作制度和系统流程中的缺陷，加强防范对策，从而减少或杜绝护理不良事件的发生，保证护理安全。为了确保病人安全，预防不良事件发生，我院自2010年开始结合医院实际制定了非处罚性护理不良事件报告制度，通过鼓励护理人员主动上报不良事件，及时对事件进行干预，将事件的损伤降到最低，并对其他护理人员起到警示作用，使其从中吸取教训，有效地预防类似事件再次发生。
关键词：报告；原因；防范措施
1不良事件的报告
1.1定义 护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱等非正常的护理意外事件。[1]
1.2不良事件报告的意义 通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错与纠纷的发生，保障病人安全，不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现安全事故隐患，不断提高对错误的识别能力，不良事件报告后的信息共存，可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。
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1.3建立非惩罚性护理不良事件上报体系 无惩罚呈报属安全文化范畴，是指在差错发生后，不是惩罚犯错者，而是寻找导致差错原因，改进相应流程。其目的一方面从经验中学习，另一方面分析危险因素和事态发生发展的趋势[2]。因此，主动上报是实现改进的前提，它需要护士转变理念，清楚上报是为了避免同类差错事件再次发生，对护理安全有预警。护理事件上报的形式有网络直报、电话上报、书面上报等。
2.造成护理不良事件发生的原因主要有：
2.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。
2.2 不正确执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果等。
2.3 药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
2.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反护理操作规程，输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
2.5 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
3.预防护理不良事件的措施
3.1 严格执行各项核心制度，尤其是护理三查八对制度、护理分级制度、交接班制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。
3.2加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。
3.3各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。
3.4提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
3.5护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，
总之保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。
参考文献：
[1] 李漓，刘雪琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施[J].中国护理管理，2007，7（11）：5455。
[2] 徐慧敏，黎萍，徐勤蓉，等.无惩罚呈报在护理安全管理中的应用[J].中国医院，2010（4）：6567.
论文作者:王文萍
论文发表刊物:《健康世界》2014年23期供稿
论文发表时间:2016/3/31
标签：事件论文; 不良论文; 发生论文; 药品论文; 病人论文; 护士论文; 制度论文; 《健康世界》2014年23期供稿论文;