【摘要】侧颅底解剖结构复杂，肿瘤手术难度大、手术风险高，需多学科通力合作，成为跨学科的复杂难题。随着40余年来的发展，颅底肿瘤外科有了长足的进步，主要在显微解剖学，术前影像学诊断，手术入路的选择，术中神经、血管的保护有了巨大的发展。本文对近年来侧颅底肿瘤的诊断及手术治疗新进展进行综述。
【关键词】 侧颅底肿瘤 手术治疗
【中图分类号】R730 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）35-0007-02
Progress of diagnosis and surgical treatment in the lateral skull base tumors
Yi Sun Li-Gen Mo
1、Department of Head and Neck Surgery, Tumor Hospital Affiliated to Guangxi Medical University
【Abstract】 The surgical treatment of lateral skull base tumors is difficult with high risk, and it is a kind of interdisciplinary complex surgery. With the development of more than 40 years, the tumor of the skull base surgery had great progress, mainly in the microanatomy, preoperative imaging diagnosis, the choice of surgical approach, the protection of nerve and blood vessel has the huge development. In this paper, the lateral skull base tumors in recent years, summarized the new development of the diagnosis and surgical treatment. The lateral skull base tumor diagnosis and surgical treatment for new progress in recent years was summarized in this paper.
【Key words】surgery lateral skull base tumor侧颅底解剖结构复杂,因该区域有许多重要的神经血管结构通过，侧颅底肿瘤手术，术野狭小，暴露困难,因而该区域病变曾被认为是很难通过手术治愈。近半个世纪以来,随着颅底显微解剖学的兴起，手术器械及手术技术的革新，术前影像学诊断技术、术中脑神经监护技术和导航技术的运用,使得颅底外科成为当下最具挑战力和最有活力的新兴学科之一[1]。
1 侧颅底概念和分区
1984年,荷兰解剖学家vanHuijzer第一次完整阐述了侧颅底的范围。即于颅底下面分别沿眶下裂和岩枕裂各做一延长线。两线向内相交形成约90°交角止于鼻咽顶，向外分别指向颧骨内侧缘和乳突后缘。两线之间的近似三角形区域称为侧颅底。根据功能和位置关系的不同，通常可将侧颅底分为六大解剖区域：鼻咽区、咽鼓管区、神经血管区、听区、关节区和颞下区。该分区法设计简单易懂。被极大的推广和应用，至今仍被公认为侧颅底分区的国际标准。
2 侧颅底肿瘤的概念
侵犯侧颅底的肿瘤统称为侧颅底肿瘤,多为良性。胡晓光[2]等认为，根据肿瘤组织来源不同,易发及侵犯区域也不相同的特点,可在治疗前初步判断肿瘤的组织来源,有利于疾病的诊断和鉴别诊断。侧颅底肿瘤常见组织来源有鼻咽癌、中耳癌、中神经与面神经鞘膜瘤、脑膜瘤、畸胎瘤、先天性胆脂瘤等。
3 侧颅底肿瘤诊断
侧颅底区域位置深在,解剖关系繁杂,这给侧颅底肿瘤的早期诊断特别是早期隐匿病灶的诊断带来困难,随着医学影像学技术的发展，临床CT、MRI等检查技术的广泛应用,大大提高了临床侧颅底肿瘤的早期诊断率[3]。
3.1 病史及临床症状
在侧颅底肿瘤的发生发展过程中，临床症状体征主要与肿瘤的侵犯区域有关,且多为肿瘤增大后出现局部压迫症状。侵及咽鼓管区,可有耳鸣及传导性耳聋或有耳闭塞感；侵及鼻咽区,可有鼻塞、涕血；侵及颞下区,可有局部膨隆和头痛；侵及下颌关节区,可有张口受限、困难；侵及听道区,可有耳鸣、耳聋、听力下降等；侵及神经血管区,可出现颈静脉综合征；若小脑受累,则可出现小脑共济失调等。
3.2 医学影像学检查
包括常规X线检查、电子计算机体层摄影(CT)、核磁共振(MRI)、正电子发射断层扫描（PET-CT）、数字减影血管造影(DSA)等。适度使用影像学检查对该区域肿瘤早期发现,和完整切除及功能重建，具有独特的作用。
3.2.1 X线检查 可显示颅骨骨破坏缺损程度及骨折线,为诊断提供参考。
3.2.2 CT检查 有助于了解病变与骨质的关系和原发灶向颅底的侵犯。
3.2.3 MRI检查 有优于X线和CT的软组织成像，且分辨率高；可多角度、多方位（水平位、冠状位、矢状位）成像；可利用T1、T2加权值的不同来区分正常和异常组织；对显示神经、血管优于CT，可鉴别肿瘤与神经血管的位置关系。因此MRI是目前首选的侧颅底影像学检查手段。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆但其有本身固有的局限性:成像速度慢，儿童及精神疾病不能配合检查者须在检查前用镇静剂或麻醉类药物，提高检查的风险；有磁场的严格禁忌，对于体内存有金属的患者不能应用此检查；对于骨皮质或钙化显影差；故MRI常在CT表明颅底骨质结构以后需要进一步评估颅底软组织时使用[4]。
3.2.4 DSA检查 可单独成像血管，消除骨骼和软组织而成像, 使血管显影清晰；能够在术前最大程度的明确肿瘤的血供来源、以及与周围动脉血管的关系。
3.2.5 立体定向正电子发射断层照相术(PET-CT) 区别于常规影像学检查的优点是可根据显示组织功能和细胞代谢显影[5]。
3.3 活组织病理学检查 活组织病理学检查是确定病变性质及来源，目前仍是公认的明确诊断的金标准。
4 手术治疗
4.1 常用手术径路 任何手术径路的选择都应建立在对患者全面的术前评估之后[6]。应本着最大限度切除病变、最小限度影响患者预后的原则选择相应的手术入路。
4.1.1 颞上径路 于颞鳞部开骨窗或颧弓、下颌骨升支和髁状突切除术，以利于进入侧颅底、颞下窝及眶后区[7]。常用于侵犯听区、关节区及颞下区的肿瘤。
4.1.2 颞下窝径路 该入路为进入颞下窝、颈静脉孔区的常规手术进路，亦是该区域手术最常用的手术径路。因其可清晰暴露颅底大血管以及神经等主要组织的解剖结构,又可提供足够的手术操作空间以利于完全切除病变,Kawahara[8]等认为该入路是一个比较理想的侧颅底肿瘤手术方法。该径路解剖区域涵盖面神经、迷路、颧弓、下颌骨升支及颈动脉等。
4.1.3 颞后进路 通过乳突途径切除耳蜗到达颞骨岩部以进入侧颅底, 肿瘤体积较大时亦可将半规管及前庭部分或全切除, 同时行面神经改道，以利于肿瘤暴露和完整切除。该手术径路组织损伤大，术中易伤及面神经，切术后功能重建难，目前临床罕有使用。
4.2 改良手术进路 基于颞下窝径路可清晰地暴露颅底大血管及神经等解剖结构，又可清晰暴露病变以利于完整切除，是一个理想的切除侧颅底肿瘤的手术径路。因此侧颅底肿瘤的改良手术径路几乎都是以颞下窝入路为基础。
4.2.1 颞下窝径路一般改良 不同于一般颞下窝径路，该手术入路切口改在耳后,于耳后行“S”形切口,并下延切口止于胸锁乳突肌上1/3处。术中可将耳廓及外耳道翻向前外侧，暴露乳突、听区、面神经及血管区。
4.2.2 经下颌下、下颌骨角部前方截骨颞下窝入路。自乳突尖至下颌骨颏孔区下颌缘下1.5～2.0cm作横弧形切口，分离下颌骨表面组织后截断下颌骨，将下颌升枝外旋向外上牵拉，下颌体部向健侧牵拉，通过颌后间隙特别是敞开的翼下颌间隙，由浅至深对颞下窝、翼腭窝和侧颅底区域的肿瘤及周围组织进行分离切除。此法可依据肿瘤性状和术中冷冻活检结果摘除或扩大切除肿瘤。肿瘤与颈部大血管关系密切时可显露切断二腹肌后腹及茎突舌骨肌，解剖颈内外动脉及颈内静脉，保护大血管防止损伤，必要时切断结扎颈外动脉。
4.2.3 鼓室底入路 该手术路径上起耳廓上嵴，距耳后沟约2-3cm处，向下绕经乳突尖，经胸锁乳突肌前缘至舌骨水平做“C”形切口[9]；在保留外耳道后壁的基础上进行“乳突轮廓化”，显露颅外段面神经总干，并解剖分离各分支，在保护好面神经的基础上；向内分离至乙状窦垂直段。
4.2.4 经颞骨入路 于颞部作反“S”切口,沿耳后、乳突向颈前区延伸，逐层暴露颈部大血管及神经，全程暴露面神经,并向后移位。该入路既能有效的显露中下段斜坡,又不经过污染的鼻咽腔隙以致术后术腔感染。不过该入路在暴露大型斜坡肿瘤时,须作耳蜗和迷路切除，此操作可导致术后神经性耳聋且无法恢复；为了暴露并切除下斜坡肿瘤，须结扎切断同侧乙状窦和颈内静脉，在结扎前务必首先确定对侧横突、乙状窦的通畅情况。
4.2.5 颞下-耳前颞下窝入路 因颞下窝B型入路术中在暴露肿瘤过程中易伤及耳蜗和面神经导致术后传导性耳聋和暂时性面瘫。
4.2.6 颞骨-颞下窝联合入路 鉴于患有耳部、鼻咽部、颞岩尖、颞下窝以及其周围组织的肿瘤患者在发现症状行临床诊疗时多已侵及邻近组织或更远的部位，并不局限于原发区。且该区域肿瘤单一手术入路很难完整切除,为提高该区域肿瘤的全切率，应在尽可能减少组织损伤前提下扩大术野。
5 结语及展望
由于侧颅底部位的重要性,对于该区域研究已日渐颇受重视,显微外科的发展及手术显微镜的广泛运用为侧颅底外科的研究与发展提供了契机。随着影像技术的日益完善和新的手术方式探索的成功,侧颅底肿瘤的诊断和治疗已取得巨大进展。耳鼻咽喉-头颈外科、神经外科、口腔颌面外科及显微外科等各学科间加强合作,转变理念，相信不久的将来它必将拥有更加广阔的前景。
参考文献
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[8].Kawahara N, SasakiT, Asakage T,et al.Long-termout-come following radical temporal bone resection for lateral skullbase malignan cies: a neurosu rgical perspective[J]. J Neurosurg, 2008,108(3):501-510.
论文作者:孙毅,莫立根
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-3-6
标签：肿瘤论文; 手术论文; 血管论文; 面神经论文; 区域论文; 组织论文; 神经论文; 《医药前沿》2013年第35期供稿论文;