杜朝峻 丁力 张峰 胡英超 朱文庆
（安徽省儿童医院心外科 安徽 合肥 230032）
【摘要】 目的：评价血栓弹力图(TEG)在小儿先天性心脏病(室间隔缺损、房间隔缺损、法洛四联症和部分性肺静脉异位引流)手术的应用价值。方法：62例先心病患儿分别于术前和术后进行TEG检测。结果：手术前后各患者TEG结果表明基本正常，但是存在部分个例的异常。结论：TEG有助于小儿先天性心脏病手术诊断和治疗。
【关键词】血栓弹力图；先天性心脏畸病；凝血功能
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）12-0076-02
Application of thromboelastography for children undergoing cardiac surgery with congenital defect
【Abstract】Objective To analyze the usefulness of thromboelastography (TEG) in children undergoing cardiacsurgery（ventricular septal defects、atrial septal defect、tetralogy of fallot and partial anomalous pulmonary venous connection） with congenital defect. Methods There were 62 patients who received both pre- and postoperative TEG measurement. Results The Results:showed that the TEG of the patients before and after surgery showed the basic normal, some patients of TEG Results Have abnormal index. Conclusion This retrospective study showed that TEG test is helpful for children undergoing cardiac surgery with congenital defect.
【Key Words】Thromboelastography; Congenital cardiac anomalies; Coagulation;
先天性心血管病是先天性畸形中最常见的一类。轻者无症状，查体时发现，重者可有活动后呼吸困难、紫绀、晕厥等，年长儿可有生长发育迟缓。症状有无与表现还与疾病类型和有无并发症有关。先心病的治疗一般取决于畸形的类型和严重程度，适合手术矫正者的手术时机及术前心功能状况，有无合并症而定。先天性心脏病是出生后就具有的心血管疾病，常见疾病包括房间隔缺损，室间隔缺损，动脉导管未闭，法乐氏四联症等。
先天性心脏病小儿患者术中、术后异常出血原因复杂，但由于传统的凝血实验不能反应凝血全貌，无法准确判断异常出血原因，常导致大量血制品的输入甚至延误病情。血栓弹力图(thromboelastography，TEG)能动态、完整地监测凝血和纤维蛋白溶解的全过程，辨别异常出血是否存在，如血小板(Plt)功能减低、纤维蛋白原(Fib)功能减低、凝血因子缺乏、纤维蛋白溶解系统功能亢进或者是残留肝素等原因。Anderson等[1]报道，应用TEG指导小儿心脏手术患者输血可显著减少血制品的用量。本院自2015年4月至2015年8月对62例先心病患儿进行TEG检测，并根据其结果予以针对性治疗，现将结果分析如下：
1.资料与方法
1.1 临床资料
患儿62例，其中心室间隔缺损（VSD）57例，其中1例伴有房间隔缺损，2例肺动脉伴有高压；房间隔缺损（ASD）3例，其中1例伴有心室间隔缺损，2例肺动脉伴有高压；法洛四联症（TOF）1例；部分性肺静脉异位引流（PAPVC）1例。所有患儿常规气管插管静吸复合麻醉，静脉注射肝素2mg/kg。体外循环中使用进口膜肺和动脉微栓滤器，采用非搏动灌注，晶体或血液停搏液灌注保护心脏，停机后1:1.5鱼精蛋白中和肝素。
1.2 TEG检查方法
所有标本经3.2%枸橼酸钠抗凝，应用YZ5000型血栓弹力图分析仪(陕西裕泽毅)，高岭土激活剂。术前、术后标本进行普通高岭土杯。记录TEG参数包括以下几项：R值(凝血反应时间，是指血标本开始检测到纤维蛋白形成所需的时间，正常值5～10min)；α-Angle角（是从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，代表血凝块形成的速率，正常值53～72?）；K值(凝血形成时间，即从凝血开始至TEG描记图振幅达到20mm的时间，正常值1～3min)；LY30(MA确定后30min纤维蛋白溶解率，正常值0～7.5%）；MA值(最大幅度，maximum amplitude，反映血凝块绝对强度，正常值50～70mm)。
1.3 TEG诊断标准
R>11min诊断为低凝血因子活性，R<4min诊断为高凝血因子活性，MA≤45mm诊断为Plt功能低下，MA≥73mm诊断为Plt功能亢进，K>4min和(或)α-Angle<48?诊断为Fib功能低下，K<1min和(或)α-Angle>73?诊断为Fib功能亢进，LY30>7.5%诊断为纤维蛋白溶解功能亢进[2]。时间点分为术前(补充术前大概时间)和术后早期(补充术前大概时间)；记录对应的数据指标。
1.4 统计学方法
临床资料结果采用计量或计数资料描述，使用SPSS 13.0进行统计分析，P<0.05为有统计学意义。
2.结果
2.1 术后早期的TEG与术前比较结果
术前各患者TEG结果表明基本正常，其中凝血因子活性R、血小板聚集功能MA与术前比较，P>0.05，无明显差异，见表1。
2.2 TEG具体结果的分析
按照第8版《诊断学》[1]TEG的临床应用实例中判断标准，对各个指标进行具体分析。患儿术前处于较低和极低凝血因子活性状态没有，术前有26%处于高凝血因子活性状态；术后处于较低和极低凝血因子活性状态也没有，术后有38%处于高凝血因子活性状态。患儿术前处于低纤维蛋白原水平状态仅2%，手术前有14%处于高纤维蛋白原水平状态；术后处于较低和极低凝血因子活性状态也仅6%，术后有4%处于高低纤维蛋白原水平状态。患儿术前处于低和较低血小板功能占22%，手术前血小板功能处于亢进状态没有；术后处于低和较低血小板功能也仅32%，其中有1例患儿处于极低血小板功能状态，术后没有血小板功能处于亢进状态。所有患儿纤溶指标都正常，所研究的样本中暂无纤溶亢进的病例。
3.讨论
体外循环手术常因肝素化、体外循环转流过程中管道致凝血激活、凝血因子、Fib及Plt的消耗、血液稀释、血制品输注及手术创伤等，导致术后患者出现凝血功能变化[3]。先天性心脏病的患儿由于年龄较小、发育差及心脏畸形等因素，使得围术期凝血功能异常及术后异常出血的发生率高[4]。因此，及时、正确地评估心外科术后患者凝血功能状态，有助于对患儿术后的处理，能有效减少患者的出血及输血量。TEG能提供从血凝块开始形成到出现纤溶连续的、定量的信息，能对血凝块形成及稳定的全程进行完整监测，直接反映患者的凝血功能，辨别出凝血异常或血栓形成的原因，如凝血因子缺乏、Fib功能减低、Plt功能减低、纤维蛋白溶解系统功能亢进或者是残留肝素。目前，在心脏外科手术中，TEG不仅已用于术后出血的原因分析还用于指导血制品的合理使用[5]。
本研究结果表明，术前各患者TEG结果表明基本正常，其中凝血因子活性R、血小板聚集功能MA等指标在术前术后比较上，P>0.05，无明显差异，这与术前凝血情况的准确把握以及术中术后的人为干预有很大的影响，本院医生在临床处理心外手术的技术比较成熟，术前术后对患儿凝血情况的控制比较准确。但是术前术后还是分别有26%和28%的患儿处于高凝血因子活性状态，这是人为干预的结果还是其他原因我们后期会继续跟踪调查，做到凝血因子功能准确把握；纤维蛋白原基本正常，只有术前有14%处于高纤维蛋白原水平状态；术前术后还是分别有22%和32%的患儿处于低和较低血小板功能，其中1例患儿处于极低血小板功能状态，这样出血的风险就会很高，所以针对血小板的控制还是要引起临床医生的注意。
临床上没有发现异常出血患者，肝素很少残留，说明目前鱼精蛋白中和肝素基本有效。有研究先心病患儿较成人更易发生术后出血，也提示有相当一部分TEG异常的患儿，虽然在外科手术术后凝血功能受损，但并不一定出现异常出血，TEG在这里的优势就是可更快速、便捷的提供判断依据[6]。
TEG检查既可以帮助诊断出血的原因，还可以提供治疗上的指导[7]。TEG结果正常或轻微异常出血，提示可能存在外科因素出血。TEG提示有凝血功能异常的，根据不同数值参数判断是否Fib低下、Plt数量减少或功能低下、凝血因子缺乏等。由于MA值主要受Plt及Fib两个因素的影响，其中Plt的作用约占80%。因此，在治疗上，对于K值延长、α-Angle值、MA值降低的病例，首先考虑给予Fib或者输入血浆，提高患儿Fib水平，以减少出血的发生。其次，再结合Plt计数进行判断，Plt低于正常范围值且MA值明显降低的需给予Plt输注，以达到合理应用血制品的目标。因此，我们认为TEG在分析先心病术后异常出血的原因以及指导合理成分输血等方面具有重要价值。
【参考文献】
[1] Anderson L, Quasim I, Soutar R, et al. An audit of red cell and blood product use after the institution of thromboelastomatry in a cardiac intensive care unit[J]. Transfus Med, 2006,16(1):31-39.
[2] 万学红,卢雪峰,刘成玉等.诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2013:299.
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[4] Moganasundram S,Hunt BJ，Sykes K,et al.The Kelationship Among Thromboelastography, Hemostatic Variables, and Bleeding After Cardiopulmonary Bypass Surgery in Children[J].Anesth Analg, 2010, 110(4):995-1002.
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[6] 何爱霞,李立环.血栓弹力描记术在心血管麻醉中的应用[J].临床麻醉学杂志,2006,22:237-238.
[7] Wasowicz M,McCluskev SA,Wijeysundera DN,et al.The incremental value of thrombelaatography for prediction of excessive blood loss after cardiac surgery:an observational study[J]. Anesth Analg, 2010, 111(2):331-338.
论文作者:杜朝峻,丁力,张峰,胡英超,朱文庆
论文发表刊物:《医药前沿》2016年4月第12期
论文发表时间:2016/5/18
标签：术后论文; 凝血论文; 功能论文; 术前论文; 患儿论文; 因子论文; 血小板论文; 《医药前沿》2016年4月第12期论文;