李雷 杨敏玲 庞宁东 马玲 冯对平 陈毅 通讯作者：杨敏玲
山西医科大学第一医院 030001
摘要 目的：评价采用双支架技术行TIPS治疗的临床效果。方法：搜集16例采用双支架技术行TIPS治疗患者的临床资料并进行回顾性分析。本组患者随访时间2周～24个月（平均11.25±4.3个月）。分析术后支架的开通情况及术前、术后门静脉压力和肝功能变化情况。结果：16例手术全部成功，共置入支架37枚。即刻门静脉压力由术前平均(42.68±7.24)cmH2o降为术后(27.05±4.87)cmH2o，差异有统计学意义(P<0.05)。13例因反复上消化道出血进行治疗的患者，术后未再出血；3例难治性腹水患者，1例于术后第1周内腹水消失，2例术后第2周不同程度缓解。2例分别在术后第1个月、第6个月出现分流道狭窄，再次介入干预后重新开通；1例于术后2周出现多器官功能衰竭死亡；随访期间余13例支架通畅，未见明显狭窄及闭塞。患者术后3天肝功能指标轻度异常，1个月、3个月和6个月肝功能指标与术前相比差异无统计学意义（P>0.05）。结论：采用双支架技术行TIPS术，可以明显提高TIPS术后分流道开通率，降低再次干预率；术后肝功能短期内受损，但从长远来看，肝功能受到的影响较小。
【关键词】肝硬化；门脉高压；上消化道出血；经颈静脉肝内门体分流术；双支架技术
经过20年的临床应用研究，经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS），治疗肝硬化门静脉高压的疗效已经得到肯定，尤其是在食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗中起到重要的作用，TIPS能够同时起到外科手术分流加断流的双重效果。然而，采用裸支架行TIPS，术后中远期分流道的狭窄严重影响了其疗效，制约了该技术的发展，为了提高TIPS治疗效果，本研究采用双支架技术（裸支架与Fluency 覆膜支架同轴置入）行TIPS治疗，以期改善门脉高压症患者预后、提高分流道通畅率。
1 研究方法
1.1 研究对象
收集2013年5月至2015年5月在我院采用双支架技术行TIPS治疗的16例门静脉高压症患者，年龄为25~76岁（平均51±12岁），其中，7例为乙肝后肝硬化；3例为酒精性肝硬化 ；2例为丙肝后肝硬化；1例为布加综合征；1例为胆汁性肝硬化，1例为自免肝肝硬化；1例为不明原因肝硬化。13例症状为食管胃底静脉曲张反复大出血，3例为顽固性腹水。
1.2 TIPS 操作方法及术后处理
术前常规局麻，经股动脉入路行肠系膜上动脉间接正侧位门脉造影、经股静脉入路行肝静脉造影，了解肝静脉与门静脉之间的空间关系，重新塑形穿刺针[1]。所有患者均取右侧颈内静脉为穿刺入路，将超滑导丝引入肝静脉，沿导丝送入Rups-100穿刺系统，根据间接门脉造影结果穿刺门静脉（左支15例，右支1例），穿刺成功后拔出针芯可见暗红色血液流出，“冒烟”证实为门静脉，将5F直头多侧孔造影导管沿导丝送至门静脉主干，造影、测压。有胃冠状静脉或胃短静脉扩张者，交换入Cobra导管，行弹簧圈栓塞。更换加硬导丝，引入球囊导管（8 mm-60 mm）在透视下扩张肝内穿刺道，保存肝静脉和门静脉间的切迹图像，根据球囊的切迹选择合适的支架，先释放覆膜支架（8 mm-40 mm）1枚，力求覆盖肝实质全程同时不阻挡同侧门静脉入肝血流，然后再送入裸支架（8 mm-60 mm）1~2枚，保留1～2 cm伸向门静脉分叉部，然后造影、测压，满意后撤管，包扎穿刺口。
术后常规抗凝治疗，前三天皮下注射低分子肝素钙4100 IU（每12小时一次），之后1年内口服硫酸氢氯吡格雷片（75 mg，1次/日）和阿司匹林肠溶片（100 mg，1次/日）抗凝。术后1周内所有患者低蛋白饮食，1周后逐渐恢复正常饮食，同时保证大便通畅，必要时可口服乳果糖（15～60ml/d）。
1.3随访
所有患者均在术后1个月进行第1次随访，术后1年之内每3个月随访1次，1年之后每6个月随访1次。观察患者术前及术后3天、1个月、3个月、6个月肝功能、血氨、电解质和凝血指标变化。
1.4统计学处理方法
采用SPSS13.0软件统计并计算术前与术后门脉压力、肝功能指标。计量资料用x±s表示，采用配对t 检验，P<0．05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1治疗效果
16例患者全部成功在门腔静脉之间置入支架建立分流道，技术成功率为100%，共置入支架37枚。即刻门静脉压力由术前平均(42.68±7.24)cmH2o降为术后(27.05±4.87)cmH2o。13例因反复上消化道出血进行治疗的患者，术后未再出血；3例难治性腹水患者，1例于术后第1周内腹水消失，2例术后第2周不同程度缓解。
2.2 随访结果
从表1可以看出， 与术前相比术后第3天ALT（天冬氨酸转氨酶）、AST（丙氨酸转氨酶）、TBIL（总胆红素）、PT-S（凝血酶原时间）、INR（国际标准化比值）明显升高，ALB（血清白蛋白）明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），肝功能受到不同程度的损伤； 术后第6月ALB较术前升高，差异有统计学意义（P<0.05）；术后第1、3、6月PT-S均较术前延长，差异有统计学意义（P<0.05）；术后第6个月INR较术前增高，差异有统计学意义（P<0.05）；其余时间段各项指标差异均无统计学意义（P>0.05）。
2.3 并发症
16例患者中，1例为老年患者，术前肝功能Child-pugh C级，因多器官功能衰竭于术后2周死亡；1例（曾因肝脓肿行右半肝切除术、胆肠吻合术）术后当天出现菌血症，经积极抗感染治疗病情好转出院。1例术后1月再次出现腹胀，彩色多普勒提示TIPS管腔闭塞，门静脉、脾静脉血栓形成，再次介入造影见分流道完全闭塞，近心端可见支架折曲，球囊扩张分流道后补充2枚裸支架，随访13个月分流道未见再次狭窄；1例术后6个月彩色多普勒提示分流道血流速度缓慢，造影见分流道狭窄，再次介入用球囊扩张分流道后置入第二枚裸支架，分流道重新开通，随访至今9个月未见异常；余13例患者术后随访期间支架均通畅。随访时间2周～24个月（平均11.25个月），随访期内分流道通畅率86.7%。术后次日，所有患者血氨水平皆出现不同程度升高，通过限制蛋白摄入，口服“乳果糖”保持大便通畅等处理后，血氨下降至正常或稍高于正常上限值。
3讨论
3.1双支架行TIPS后分流道通畅情况
TIPS术后分流道的再狭窄一直是影响临床疗效的难题，术后分流道再狭窄率可达到50%以上[2]。Jalan等[3]认为引起分流道狭窄最主要的原因是裸支架置入后，毛细胆管内的胆汁通过支架网眼渗漏至分流道内，引发炎性反应，从而导致支架内假性内膜增生，堵塞支架。Ducoin等[4]进一步证实了上述观点。为了解决这一问题，多种类型的覆膜支架 [5，6]，先后应用于TIPS的实验研究，最终结果显示PTFE覆膜支架的效果最佳。2010年，美国肝病学会明确推荐使用Viatorr支架（PTFE覆膜支架）建立肝内门体分流通道[7]。 Bureau等[8]报道，80例行TIPS术的患者，术前随机分为实验组（Viatorr支架，共39例)和对照组（裸支架，共41例)，通过1年随访结果表明，实验组狭窄率为13％，而对照组狭窄率为44％( P<0.01)。由于种种原因我国至今尚未引进Viatorr支架，通过研究发现，Fluency支架与Viatorr支架覆膜材料相同，均为PTFE覆膜，而且其内层含碳元素可以阻止血小板的聚集，进一步提高了术后支架的通畅率。但由于其前端裸区较短（2mm），置入分流道后常出现屏蔽相邻血管血流的情况，阻断了门静脉血流，加重肝功能的损害，增加了肝性脑病的发生率。因此本研究采用双支架（裸支架和Fluency覆膜支架同轴置入）模拟Viatorr支架行TIPS术。
3.2双支架行TIPS对肝功能的影响
综上所述，采用双支架技术行TIPS在技术上是可行的，可以明显提高术后分流道开通率，降低再次干预率；虽然术后短期内肝功能受损，但中、远期来看对肝功能影响较小。因此，采用双支架技术行TIPS可以作为临床治疗肝硬化门静脉高压的有效方法。由于本研究例数较少，观察时间较短，中远期疗效有待进一步研究观察。
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论文作者:李雷 杨敏玲 庞宁东 马玲 冯对平 陈毅, 通讯作者：杨敏
论文发表刊物:《医师在线》2016年3月第5期
论文发表时间:2016/6/15
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