哈尔滨市双城区人民医院 黑龙江省
【摘 要】急性腹膜炎-急性腹膜炎是由细菌感染，化学刺激或损伤所引起的外科常见的一种严重疾病，其典型临床表现为腹膜炎三联征-腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛，恶心，呕吐等，部分病人可引起肠间脓肿、及粘连性肠梗阻等并发症。本文对急性腹膜炎的病因及治疗方法进行分析，为临床提供治疗方案。
【关键词】急性腹膜炎；手术
1急性腹膜炎病因
1.1原发性腹膜炎
原发性腹膜炎是指腹腔内并无明显的原发感染病灶，病原体经血行、淋巴或经肠壁、女性生殖系统进入腹腔而引起的腹膜炎，较继发性腹膜炎少见。（1）常发病的患者①婴儿和儿童。②患肾病综合征的儿童。③肝硬化腹水患者。④免疫功能抑制的患者，如肾移植或用皮质类固醇治疗的血液病患者。⑤全身性红斑狼疮患者。（2）致病因素儿童期原发性腹膜炎的主要致病菌是肺炎球菌和链球菌，可能经呼吸道或泌尿道侵入，经血行播散到达腹膜腔；在成人则多为肠道的内源性细菌所致，经女性生殖道上行性感染的细菌种类较多。
1.2继发性脓性腹膜炎
①腹内脏器穿孔以急性阑尾炎穿孔最为常见，其次是胃十二指肠溃疡穿孔，其他还有胃癌、结肠癌穿孔、胆囊穿孔、炎症性肠病和伤寒溃疡穿孔等。②肠道和腹内脏器炎症，如阑尾炎、憩室炎、坏死性肠炎、克罗恩病、胆囊炎、胰腺炎和女性生殖器官的化脓性炎症等。③腹部钝性或穿透性损伤致腹内脏器破裂或穿孔。④手术后腹腔污染或吻合瘘。⑤机械性绞窄性肠梗阻和血运性肠梗阻，如肠扭转、肠套叠、闭袢性肠梗阻肠坏死，肠系膜血管栓塞或血栓形成等。⑥医源性损伤，如结肠镜检查时结肠穿孔、肝活检或经皮肝穿刺、胆管造影的胆管瘘，腹腔穿刺后小肠损伤等。
2临床表现
急性腹膜炎的主要临床表现，早期为腹膜刺激症状如（腹痛、压痛、腹肌紧张和反跳痛等）。后期由于感染和毒素吸收，主要表现为全身感染中毒症状。腹痛是腹膜炎最主要的症状。疼痛的程度随炎症的程度而异，但一般都很剧烈，不能忍受，且呈持续性。深呼吸、咳嗽，转动身体时都可加剧疼痛，故患者不易变动体位。疼痛多自原发灶开始，炎症扩散后蔓延及全腹，但仍以原发病变部位较为显著。恶心、呕吐此为早期出现的常见症状。开始时因腹膜受刺激引起反射性的恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。后期出现麻痹性肠梗阻时，呕吐物转为黄绿色的含胆汁液。甚至为棕褐色粪样肠内容物。由于呕吐频繁可呈现严重脱水和电解质紊乱。
3临床诊断
3.1诊断性腹腔穿刺
①如果腹腔液体在100mL以下，诊断性腹穿不易成功。②根据穿刺所得液体颜色。气味、性质、及涂片镜检，或淀粉酶值的定量测定等来判定病因，也可做细菌培养。③腹腔抽出的液体大致有透明、混浊、脓性、血性和粪水样几种。④结核性腹膜炎为草黄色透明的黏性液，上消化道穿孔为黄绿色混浊液古有胃液、胆汁。⑤急性阑尾炎穿孔为稀薄带有臭味的脓液。⑥而绞窄性肠梗阻肠坏死，可抽出血性异臭的液体。⑦急性出血坏死性胰腺炎可抽出血性液而且胰淀粉酶含量很高。⑧若腹穿为完全的新鲜不凝血则考虑为腹腔内实质性脏器损伤。
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3.2诊断性腹腔冲洗
诊断性腹腔冲洗为明确诊断，在无菌下注入生理盐水后再抽出，进行肉眼检查和镜检，给明确诊断提供可靠资料。
4手术治疗方法
治疗原则上应极积消除引起腹膜炎的病因，并彻底清洗吸尽腹腔内存在的脓液和渗出液。或促使渗出液尽快吸收或通过引流而消失。为了达到上述目的，应根据不同的病因，不同的病变阶段，不同的患者体质，采取不同的治疗措施。急性腹膜炎的手术治疗能够达到较为理想的效果。
4.1病灶处理
清除腹膜炎的病因是手术治疗的主要目的。感染源消除的越早，则预后愈好，原则上手术切口应该愈靠近病灶的部位愈好，以直切口为宜，便于上下延长，并适合于改变手术方式。①探查应轻柔细致，尽量避免不必要的解剖和分离，防止因操作不当而引起感染扩散，对原发病灶要根据情况做出判断后再行处理，坏疽性阑尾炎和胆囊炎应予切除，若局部炎症严重，解剖层次不清或病情危重而不能耐受较大手术时可简化操作，只做病灶周围引流或造瘘术。待全身情况好转、炎症愈合后3～6个月择期行胆囊切除或阑尾切除术。②对于坏死的肠段必须切除。条件不允许时可做坏死肠段外置术。一边抗休克一边尽快切除坏死肠段以挽救患者，此为最佳手术方案。③对于胃十二指肠溃疡穿孔在患者情况允许下，如穿孔时间短，处在化学性腹膜炎阶段，空腹情况下穿孔、腹腔污染轻，病变需切除时应考虑行胃大部切除术，若病情严重，患者处于中毒性休克状态，且腹腔污染重，处在化脓性腹膜炎阶段，则只能行胃穿孔修补术，待体质恢复，3～6个月后住院择期手术。
4.2清理腹腔
在消除病因后，应尽可能的吸尽腹腔内脓汁、清除腹腔内的食物和残渣、粪便、异物等，清除最好的办法是负压吸引，必要时可以辅以湿纱布擦拭，应避免动作粗糙而伤及浆膜表面的内皮细胞。①若有大量胆汁，胃肠内容物严重污染全腹腔时，可用大量生理盐水进行腹腔冲洗，一边洗一边吸引，为防止冲洗时污染到膈下，可适当将手术床摇为头高的斜坡位。冲洗到水清亮为止，若患者体温高时。亦可用4～10℃的生理盐水冲洗腹腔。也能收到降温效果。②当腹腔内大量脓液已被形成的假膜和纤维蛋白分隔时，为达到引流通畅的目的，必须将假膜和纤维蛋白等分开、去除，虽有一定的损伤但效果较好。
4.3引流
引流的目的是使腹腔内继续产生的渗液通过引流物排出体外，以便残存的炎症得到控制、局限和消失，防止腹腔脓肿的发生。弥漫性腹膜炎手术后，只要清洗干净，一般不需引流。①必须放置腹腔引流的病例①坏疽病灶未能切除，或有大量坏死组织未能清除时。②坏疽病灶虽已切除，但因缝合处组织水肿影响愈合有漏的可能时。③腹腔内继续有较多渗出液或渗血时。④局限性脓肿。②腹腔引流的方式通常采用的引流物有烟卷引流，橡皮管引流，双套管引流，潘氏引流管，橡皮片引流，引流物一般放置在病灶附近和盆腔底部。
因此当患者符合急性腹膜炎手术指征时，手术治疗是最佳治疗手段，减少了患者出现复发的几率，但要积极预防术后感染和并发症的发生。
参考文献：
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[2]李彦林.继发性急性腹膜炎62例手术治疗体会[J].青海医药杂志，2003年01期
[3]陈汉钦.老年急性腹膜炎手术治疗分析（附312例报告）[J].现代临床普通外科，1998年03期
论文作者:那双锁
论文发表刊物:《航空军医》2016年第6期
论文发表时间:2016/6/15
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