新格局下医院医保办管理转型的思考
史芳，符多多，李宗
（郑州大学第一附属医院 医保办，河南 郑州 450000）
摘 要： 在新组建中华人民共和国国家医疗保障局的大时代背景下，近期国家医疗保障局通过四次谈抗癌药降价、三次开展地方调研、成立两个小组、下发通知、筹建多方分支机构、完善工作机制等方面来开展工作。对此，医院医保部门为了适应这一新状况，需要加强质量安全管理、加强成本管控和临床路径规范化、推广DRG 付费方式改革、提升医保信息化水平、提升总体效能等措施来应对新挑战。
关键词： 医改；国家医疗保障局；医保管理；资金；形势；任务
0 引言
为完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好的保障病有所医。根据第十三届全国人民代表大会第一次会议批准的国务院机构改革方案，新组建中华人民共和国国家医疗保障局，作为国务院直属机构。2018 年5 月31 日国家医疗保障局正式挂牌，整合了人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助的职责等，胡静林任局长，施子海、陈金甫、李滔任副局长。
1 面临的新形势
医疗保障局作为新机构，整合了分散在各个部位的医保相关职能，分散管理的局面终结。国家医疗保障组成立两个多月来，工作取得的主要成绩有：
1.1 四次谈抗癌药降价。国家医保局成立后，各有关部门正积极落实抗癌药降税的后续措施，督促推动抗癌药加快降价。
(2)初步接触设计工作。安排1位专业技术过硬的专册作为导师，带领参加至少1个项目的可研、初步设计工作，掌握本专业的设计内容及设计重点，同时了解主要站前专业及接口专业的主要设计内容。
1.2 三次开展地方调研。国家医保局领导先后去到福建三明、北京大学人民医院、上海三个地方进行调研。6 月15 日至16日胡静林局长上任后，调研第一站即选择了福建三明，其深意不言而喻，说明政府层面充分肯定了福建的医改成就，指出要充分发挥医保的改革牵头引擎作用，将制定药品和医用耗材的招采购政策并入监督实施纳入职责范围，指导各地结合实际情况积极推广福建医改的成功经验。
1.3 成立两个小组。7 月12 日，国家医保局的首次加入国务院深化医药卫生体制改革领导小组，其中，国家医保局局长胡静林任副组长，国家医保局医保局副局长李滔任组员。7 月20 日，国家医保局成立扶贫工作领导小组，负责研究医疗保障扶贫工作总体部署，制定医疗保障扶贫重大政策，协调解决重点难点问题，国家医保局党组书记、局长胡静林任扶贫工作领导小组组长，下设领导小组办公室负责日常工作。
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1.6 完善工作机制。首先是医保基金的收入将不再超高速增长，但支出扔将超高速增长，由此会带来的医保基金的长期缺口风险问题，医保需要发挥控费作用。其次是过度医疗普遍存在，而医药产品市场也存在劣币驱良币问题，神药当道，好药难卖，技术创新不足依赖国外，这与医保的购买方式有关。最后是医保需从被动给付走向战略性购买，不能医生开什么单子就付多少钱，要购买更高质量的产品，购买创新型产品，以及更广泛推进谈判和团购。
由于国家医疗保障局整合了原来发改委和卫计委负责的医疗服务和药品定价和招采职能，以后将实现从定价到支付到监管的无缝对接，对于医保基金整体的筹集，使用，监管尤其是医保基金的可持续发展有着非常重要的意义。因此，督促抗癌药降价、医保目录内抗癌药省级专项采购，以及国家组织开展药品集中采购试点工作，很可能是国家医保局打响的“第一枪”[1]。
1.4 下发一项通知。7 月25 日国家医疗保障局会同财政部、人力资源社会保障部、国家卫生健康委联合印发了《关于做好2018 年城乡居民基本医疗保险工作的通知》，《通知》要求要提高城乡居民医保筹资标准，2018 年城乡居民医保财政补助和个人缴费标准同步提高，各级财政人均补贴标准在2017 年基础上新增40 元，达到每人每年不低于490 元。
2 未来的新任务
1.5 筹建多方分支机构。各个省份的医保局整合方案要在今年的9 月份出台，年底基本到位，每个地市级明年3 月份到位。国家医疗保障局8 月8 日在北京召开部分省份上半年医院运行形势研讨会，重点分析研判医保工作面临的形势，并对国家医保局推进相关工作提出思路和建议。新的医保局在各省市行动的步伐离我们越来越近。
2.2 加强成本管控和临床路径规范化。进一步提升手术科室手术比，提升三、四级手术占比，提升疑难重症救治占比，提升新业务和新技术占比，提升专科专业专病专家门诊占比。同时降低药占比，降低耗占比，缩短平均住院日，降低运行成本[4]。通过测算医院内部各项运营成本和病种成本，通过加强成本和临床路径和规范化管理，配合实施医保付费制度，争取在医改不断深入前行的步伐中，为医院和学科的发展寻求一个最佳平衡点。
2.1 加强质量安全管理。进一步加强医疗质量和医疗安全管理，严格遵守各项政策规定，守住底线，合理医疗，合理使用医保基金，用好基金。最近社会上争论很大的一个事情是有人逼着医院，医生“作恶”他们的逻辑在于医保给出了总额预付的限额，进而将这种限额落到每个医生的头上，让医生只能注重费用的控制，而非专注医疗本身，否则就会被扣钱。实际上这是医院机械应对医保规定的后果。作为医疗费用的支付方，医保并未给科室分费用指标，而作为服务的提供方，医院也应该转变“一刀切”的管理方式，不着眼于费用本身，不能简单粗暴给每个医生下达控费任务指标，重点要在于通过整个医院的医疗质量以及医疗规范的管理以及异常数据的监控。控制不合理的费用增长，最后落点于总体费用结构的调整，从而达到总费用的把控。
由于互联网发展的历史原因，以传输控制协议（TCP）/网际协议（IP）为核心的互联网模型将“尽力而为”的可达性作为网络的首要任务，这使得报文携带的目的地址在路由过程中成为了唯一的决定因素。这种仅依靠目的地址的路由方式，大大限制了对报文转发控制的灵活性。并且随着互联网规模的迅速增长和用户业务的多样化，传统路由协议越来越难以满足许多业务对服务质量的要求。
面对新医保局的形势，医院内部的医保管理将要发生巨变。医院的医保办及医保体系的建立，在宣传和贯彻国家医保政策，服务参保人员就医，考核监督院内医保业务和医疗服务行为，为各类参保人员提供报销，维护医院利益等发面发挥着不可或缺的重要作用，有着各种“雅称”，如“一手托三家”、“医院和医保经办联系的纽带和桥梁”、“参保患者就医问策的向导”，更有媒体称为“医保政策的终端落实者”，还有院长称医保办是“医院决策的支持者，医院利益的维护者，医患关系的和谐者”。医院作为医疗服务的提供者，要想从医疗保险中忽的更大的市场份额，争取更多的医保基金，就必须不断加强院内的医保管理，提供符合医保制度要求的，参保人员满意的医疗服务，通过做好医院的医保管理来吸引更多的医保患者。医院就是坚持一切围绕提升临床质量而开展，新形势下的一切问题自然会迎刃而解[2-3]。主要就是要：
最前沿的医院医保工作者应该思考这是对我们的执行力提出了新的挑战。新形势会给医院的发展工作带来怎样的变化，医院的医保管理何去何从？但不管国家机构怎么整合，职能怎么划分，对医院来讲，两个核心任务是不会变的。第一执行国家政策这个角色不变。新形势下医院的变革目前看来还不算大，医院是医保政策的落地阶段，为医保患者提供医疗服务，连接医疗机构与医保经办机构的纽带，为患者提供医疗服务，执行国家医保政策这个角色不变。第二帮助医保管理部门维护医、患、保三方平衡任务不变。医院为参保人提供服务，参保人员缴纳医保费用，医保经办为参保人支付费用，医、保、患三方各司其职，但医院不可推卸的维护着这三方的平衡。
2.3 推广DRG 付费方式改革。重点监测每个DRG 病组的药占比，耗占比，基药比，使控费工作对症下药。
“大麦屿港区重点发展现代物流业和对台直航运输。海门港区以服务台州主城区生产、生活物资运输为主。”周祥寿说，而作为台州的核心港区，头门港区近期以承接海门港区货运功能转移和临港工业发展为主，远期发展为集散功能强、临港工业发达的综合性港区，“清洁能源、汽车交易中心以及钢材交易中心等临港产业，将成为头门港区的远期潜力。”
（1）在急速加热条件下的反应速度快于一般气固反应装置，加热速率的提高使得CaCO3热分解温度升高和分解速率均加快。
2.4 提升医保信息化水平。探索大数据管理，积极推广医保信息化建设和医保大数据的探索，推动医保智能审核在临床行为规范化的过程监管。在全民医保和异地联网结算已经实现的当下以及以后，医保大数据将有不可估量的意义，用保障制度，支付方式和医保数据串联整个医院的管理，促进医院运行体质增效。
2.5 提升总体效能。医院通过优化环节，借助信息，加强培训，过程管理替代事后处罚，解决医疗服务与医保、患者的矛盾，加强医院整体运营及预算成本分析，增收，学科发展与监控重点指标，注重费用结构，解决医院增收，学科发展与费用瓶颈矛盾；多部门联动，促进医生规范医疗，合理用药，注重数据分析，用数据说话，不盲目管理[5]。
参考文献
[1]王晓曼,周琼,朱海珊,等.医保支付方式改革背景下公立医院存在的问题及对策[J].医学与社会,2018,31(03)：50-52.
[2]翟方明.我国基本医保管理体制整合的困境与反思[J].医学与哲学(A),2018,39(05)：47-51.
[3]仇雨临,王昭茜.全民医保与健康中国：基础、纽带和导向[J].西北大学学报(哲学社会科学版),2018,48(03)：40-47.
[4]郑功成.健康中国建设与全民医保制度的完善[J].学术研究,2018(01)：76-83+2+177.
[5]周绿林,张心洁.加快医保支付方式改革的对策建议[J].中国医疗保险,2018(04)：18-21.
中图分类号： R197.324
文献标识码： B
DOI： 10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.90.140
本文引用格式： 史芳,符多多,李宗.新格局下医院医保办管理转型的思考[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(90)：213-214.
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