广西壮族自治区人民医院 广西 南宁 530000
[中图分类号] R846[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2015）11-249-02
经外周置入中心静脉导管（Peripherally Iserted Central Catheter，PICC）是从肘部贵要静脉、正中静脉或头静脉穿刺送管至上腔静脉的置管技术，目前在临床上广泛应用，尤其适用于肿瘤患者的化疗，但在使用过程中，患者会因各种原因会出现一些并发症，其中PICC导管相关性血栓是最严重的并发症之一，其血栓发生率可高达38%［1］，而肿瘤患者发生血栓的危险性比普通人高7倍[2]。因此肿瘤患者置入PICC导管后一旦发生血栓，既增加患者的痛苦及经济负担，甚至严重者会危及生命。如何做好肿瘤患者PICC相关性血栓的预防和护理是临床上有待于解决的问题，本文就肿瘤患者PICC相关性血栓的研究现状进行综述如下。
1 PICC相关性血栓的概述
PICC导管相关血栓是指导管外壁或血管内壁血凝块的形成，血栓形成的条件是血管内皮损伤［3］，PICC作为血管内异物，会直接引起血管内膜损伤，从而诱发血栓形成。血栓分为有症状和无症状等两种类型，血栓形成后大部分患者无明显症状。Luciani等［4］发现PICC相关性血栓超过一半是无症状的。有症状的静脉血栓的典型表现为上肢发红、水肿、有PICC部位或临近部位触痛，血栓后综合征一般表现为静脉高压、上肢水肿以及疼痛。PICC相关性血栓形成时间多在置管后3周内，而70％发生在置管后第1周，30％发生在置管后第2周［5］。
1.1 PICC相关性血栓形成的因素
静脉血栓形成的三大因素是血管受损、血液改变和血流淤滞。而血流速度变慢、淤滞和血凝是血栓形成的重要机制。其它相关的危险因素包括恶性肿瘤血液高凝状态、肿瘤类型、老年肿瘤患者、不同化疗药物、导管尖端位置、导管直径大小、导管材料等：①恶性肿瘤是目前公认的静脉血栓栓塞症的独立危险因素，主要与肿瘤细胞释放促凝因子、炎症因子及损伤血管内皮细胞有关［6］；同时恶性肿瘤患者还分泌纤溶活性抑制物，使血液中纤溶系统活性下降，不能及时有效溶解血栓中的纤维蛋白，引起血液粘稠度增高有关；另外患者高代谢产物ADP增多，引起血小板聚结功能增强。②林斌［7］报道，血栓的发生率与肿瘤类型及使用不同化疗药物有关，非实体肿瘤及使用博来霉素、环磷酰胺、丝裂霉素、长春新碱等化疗药物血栓发生率明显增加。③有研究报道［8］年龄越大，血栓发生率越高，其机制可能是老年人机体老化，血管弹性差，加之红细胞老化、变形能力差，聚集性强，血流速度慢等因素有关。④导管尖端位置与血栓有密切关系，需严格执行INS推荐的标准［7］：PICC头端应位于患者上腔静脉内，其在患者体内的最佳位置是导管尖端位于上腔静脉的中下1／3，上腔静脉与右心房交汇处上方3～4 cm，血栓的发生率低；如置管深度过浅，导管尖端位于非中心静脉，如浅静脉、锁骨下静脉、无名静脉或异位于颈内静脉，导管相关性血栓形成的发生率高。但置管深度过深，导管尖端进入心脏，虽因血液流速快，不易形成血栓，却可能引起心律失常，严重者甚至心脏穿孔。⑤Melissa［9］认为抗肿瘤治疗是影响血栓形成的因素之一，血管受损后血管内皮细胞下组织可暴露，引起血小板黏附、聚集、形成血小板血栓。⑥糖尿病也是静脉血栓的独立危险因素，其发生机制可能是血糖增高、血液粘稠度高而损伤血管内膜和固有的凝血酶原状态。⑦PICC相关血栓发生率与导管直径成反比，直径4 Fr与5Fr的PICC静脉血栓发生率显著不同［10］。⑧导管材料的选择上，其中材质较硬的聚氯乙烯比高级硅胶材料的导管更易诱发血栓形成。⑨放疗对局部组织和血管的损伤也不容忽视，电离辐射主要导致内皮细胞致死性和亚致死性损伤，造成微血管（毛细血管和血管窦）的破裂及血栓形成。专业PICC置入与维护队伍的调查发现，没有专业护理队伍维护的PICC更易形成静脉血栓［10］。
1.2 PICC相关性血栓的诊断方法
PICC置管后的患者，主诉沿静脉走向有发红、肿胀、疼痛，伴有局部皮肤发热等，应考虑静脉血栓的可能，报告医生做进一步的检查。静脉血栓诊断的金标准是静脉造影，但由于其是一种侵入性操作、费用高、易造成显影剂负荷和放射损害等缺点而在临床上一般不用。二维超声及彩色多普勒检查的特异性为93%[11]，优点是：无创、安全、快捷、费用低、检出率高而在临床上得到广泛应用，其超声诊断标准是：①管腔不能被压瘪；②管腔内实性回声；③管腔内血流信号充盈缺损；④血流频谱失去期相性改变；⑤乏氏反应消失或减弱；⑥挤压远端肢体血流增强消失或减弱［12］。此外一些血生物学标志物如D-二聚体、纤维蛋白原（FIB）检测等也可作为诊断血栓的标准。D-二聚体对血栓形成早期有诊断意义，对于初发的原发性血栓患者，D-二聚体＞500微克/L与静脉血栓再发危险性相关，FIB含量增高，提示PICC患者血栓形成的倾向越大[13]。
2 PICC相关性血栓的预防策略
2.1 置管前进行充分评估
操作者在置管前认真评估，术前有血栓病史和高凝状态的患者慎用［14］。根据患者的血管条件选择适宜的PICC导管，尽量使用材质柔软、小型号的导管，同时置管时使导管尖端到达管径粗大且血流丰富的上腔静脉[15]。
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2.2 置管时减少血管受损
穿刺时选用无滑石粉型手套，争取一次穿刺成功，避免反复穿刺造成血管内膜损伤，导致血栓形成，尽量选择右侧贵要静脉[14]。借助超声技术引导下改良塞丁格技术能对PICC置管前后进行科学的指导，从而预防PICC置管所致的血栓形成；超声可清晰地显示出血管的深度、管腔粗细及血管壁结构，可辅助有计划地选择导管的型号、穿刺角度、穿刺部位，避免了反复穿刺所致的皮肤、皮下组织、神经、血管壁的损伤，提高一次置管成功率，降低血栓形成[16]。
2.3 置管后病情观察及健康指导
置管后严密观察穿刺点异常情况，认真倾听患者的主诉，掌握正确的冲封管技术。护士熟练掌握PICC冲封管技术，对减少PICC相关性血栓的发生具有重要作用。输液前须进行开管，确认导管通畅的情况下再输液，防止导管内栓子进入血管内。从PICC中采集血液标本及输血制品及粘稠液体后，彻底冲洗导管。从导管中采血时，采血后用肝素生理盐水脉冲式冲管彻底将导管内的血液冲洗干净后再封管。须选用10ml以上的注射器，采用脉冲式冲管、正压封管，将针头斜面留在肝素帽内少许，推注封管液剩0.5-1ml时，一边推封管液一边拔针头（推液速度大于拔针速度），确保管内全是封管液，而不是药液或血液。
2.4预防性用药
PICC相关性血栓后果较严重，在高危人群中采取预防措施似乎是合理选择，但其临床疗效却报道不一。张振香等［17］示，使用小剂量尿激酶封管，能有效预防脑血管病患者PICC相关性血栓的形成。服用小剂量华法林可以使恶性肿瘤并无出血倾向者的PICC相关性血栓发生率从38％降低到10％[18]。吴晶［19］报道，肝素钠（50U/ml）加地塞米松浸泡导管能够降低导管堵塞、导管相关性菌血症的发生率。
3小结
综上所述，PICC相关性血栓是PICC 置管后最严重的并发症之一，一旦发生血栓对患者造成较大的痛苦、甚至有生命危险，延缓临床治疗。因此在PICC置管前充分评估、置管时提高穿刺技术、置管后做好病情观察和注重健康指导，同时考虑进行预防性用药，做到早预防、早发现、早处理，以防肿瘤患者PICC 置管后相关性血栓进一步形成和降低肺栓塞的发生的根本保证。
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论文作者:蒋青玉,张金桃
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年11月第11期
论文发表时间:2016/4/25
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