大庆油田总医院 163000
摘要：目的 分析影响重型颅脑损伤患者持续意识障碍的危险因素，建立风险预测模型，并评价其预测能力。方法 回顾性研究我院急诊科2011年7月至2013年11月收治的重型颅脑损伤患者，符合纳入/排除标准165例。按照收治顺序分组，推导组（115例），验证组（50例）。纳入标准：（1）年龄>15岁；（2）有明确颅脑外伤史；（3）行头颅CT或MRI检查确诊颅脑损伤；（4）格拉斯哥评分（glasgow coma scale，GCS）≤8分；（5）入院当日呈昏迷或意识障碍逐渐加重至昏迷状态。排除标准：（1）外伤后仅有短暂意识丧失或昏迷的患者（昏迷时间<6 h）；（2）外伤后癔病或精神抑郁状态致昏迷样表现；（3）外伤后情绪诱发癫痫持续状态而呈意识障碍。对28个可能影响因素进行单因素筛选及logistic多重回归分析并建立风险模型。运用Hosmer-Lemeshow检验和受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic，ROC）对模型进行拟合优度检验及判别。结果 入院时GCS、神经系统并发症、弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI）、电解质紊乱是影响颅脑损伤患者持续昏迷的独立风险因素。推导组Hosmer-Lemeshow检验显示χ2=4.380，P=0.496，预测昏迷率与实际昏迷率差异无统计学意义，风险模型的辨识度在推导组（AUC=0.87；95%CI：0.798～0.942）及验证组（AUC=0.90；95%CI：0.803～0.997）中均较好。结论 预测模型虽有一定局限性，但仍能对颅脑损伤患者持续意识障碍进行较准确的估计。
关键词：颅脑损伤；昏迷；危险因素；预后；模型
颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）患者有着较高的病死率及致残率，并且是一个反映着社会、经济及健康的全球性问题。有研究显示，在美国，脑外伤30 d之内的病死率高达21%，也是儿童及青壮年创伤后致残、致死的主要原因[1]。颅脑损伤是造成昏迷的主要原因之一，而脑外伤所致的昏迷又恰恰是预后不良的一个重要表现[2]。对颅脑损伤昏迷患者进行相对客观、准确、可靠的判断是一个难题。因此，笔者研究脑外伤患者持续意识障碍的影响因素，并尝试建立一个可靠、实用的预测模型。在临床工作中注意风险因素并给予及时干预、治疗，以降低患者的致残率及致死率，同时也可为家属诊疗决策提供参考意见，有利于医疗及社会资源合理利用及分配。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究收集山西医科大学第一附属医院急诊科2011年7月至2013年11月收治的重型颅脑损伤患者，符合纳入/排除标准165例。纳入标准：（1）年龄>15岁；（2）有明确颅脑外伤史；（3）行头颅CT或MRI检查确诊颅脑损伤；（4）格拉斯哥评分≤8分；（5）入院当日呈昏迷或意识障碍逐渐加重至昏迷状态。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆排除标准：（1）外伤后仅有短暂意识丧失或昏迷的患者（昏迷时间<6 h）；（2）外伤后癔病或精神抑郁状态致昏迷样表现；（3）外伤后情绪诱发癫痫持续状态而呈意识障碍。
1.2 研究方法
根据查阅文献及临床实践观察，选择患者年龄、性别、入院格拉斯哥评分（glasgow coma scale，GCS）、生命体征及颅内压（入院72 h均数）、治疗过程中是否出现过神经反射异常、脏器多发伤、并发症或功能不全、影像学检查提示重度损伤、有创辅助治疗等28个可能影响患者清醒的因素（表1）。2012年2月至2013年11月收集的115例病例（70%）为模型建立样本（推导组），2011年7月至2012年1月查阅病历获得50例病例（30%）为模型检验样本（验证组）。按照清醒标准将两样本病例分别分为清醒组及昏迷组。清醒标准：（1）对于问题有示意，如眼球运动、瞬目、点头、握手示意；（2）简单的遵嘱动作；（3）并非由反射活动引起的对特定条件产生的动作或情感反应。（4）言语可被理解。
2结果
经过χ2检验，GCS评分、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、脑干反射、神经系统、原发脑干损伤、弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI）、气切插管、电解质紊乱、血气pH异常在推导组和验证组预后分组间差异具有统计学意义（P<0.05），说明这些因素可能与颅脑外伤患者短期内能否清醒有关。
3 讨论
分析研究得出某些临床指标是颅脑损伤后持续意识障碍的危险因素，而不确定各种危险因素并存时患者持续意识障碍的概率大小，在临床工作中实际意义不大，必须建立数学模型予以综合评价，以使其用于预后评估。本研究是以Logistic回归分析建立函数，根据变量前系数对危险因素赋值，对患者颅脑损伤后持续意识障碍的可能进行综合评估。通常根据样本量的大小进行内部检验或外部检验。内部检验主要是统计学方面的检验，包括对相关系数、模型判别能力和模型校对。外部检验是在内部检验的基础上将风险方程应用于另一组病例，判别预计发生率与实际发生率的吻合程度。本研究由于样本病例数量有限，Logistic建模后对方程进行内部检验。内部检验的结果令人满意。但是还需要进一步在应用中进行检验。
本次研究表明入院GCS评分、DAI、神经系统并发症、电解质紊乱是与颅脑损伤患者持续昏迷的显著相关因素，以上因素在救治过程中均可方便判断，预测模型有着较好的判别能力及实用性，依其及时调整治疗方案，有着重要的临床及社会经济意义。同时，依据模型对患者病程进行评估，作为与患者家属解释病情的理论依据之一，有助于建立良好的沟通。本次研究尚有诸多局限性，首先，本研究为回顾性研究，考虑到不同病例各项因素的判定标准难以达到绝对相同，且为了在临床工作中运用模型尽可能的便捷，对相关因素的选取做了二分类处理，这样就造成有可能损失一些有意义的定量资料数据。其次，因条件所限，本次研究未能收集到像细胞代谢物、血清标记物、诱发电位等相关数据纳入模型。最后，病例数量有限，模型组内检验的结果尚令人满意，但还需要行大样本量的组外检验来证实模型的可靠性，因此，还需要扩大样本量，并在多个研究中心进行验证和进一步细致研究，建立一个更加可靠的预测模型。
参考文献：
[1]肖锋.美国神经创伤的救治现状[J].中华急诊医学杂志，2002，11（2）：81-83.
[2]Parikh S，Koch M，Narayan RK.Traumatic brain injury[J].Int Anesthesiol Clin，2007，45（3）：119-135.
论文作者:张磊
论文发表刊物:《健康世界》2015年8期供稿
论文发表时间:2015/11/9
标签：颅脑论文; 损伤论文; 患者论文; 模型论文; 因素论文; 外伤论文; 意识论文; 《健康世界》2015年8期供稿论文;