医疗伦理范式的现实选择，本文主要内容关键词为：范式论文,伦理论文,现实论文,医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
医患关系具有浓厚的伦理色彩，医疗伦理范式的不同，患者的权利就不同，本文通过对不同时期医疗伦理范式的讨论，旨在寻找适合现实的医疗伦理范式，为建立新型的医患关系奠定基础。
一、医疗伦理及其基本范式
伦理学是关于优良道德的科学。医疗伦理，首先会讨论某些本体论问题，定义“人”或“人类”，比如死亡、体外受精，紧接着就是讨论医生与患者权利义务问题。医疗伦理规范，属于道义学的范畴，时代不同、社会不同、个体不同，认识也不同。综观医疗伦理范式的发展，可分为三种类型。
（一）“专制主义”的医疗伦理范式
1.中国传统医疗伦理
“医乃仁术”是对中国传统医疗伦理的经典概括。“仁”与“义”构成儒家伦理规范核心要素。在孔孟看来，仁的基本含义在于“爱人”。孟子认为，所谓爱人，“亲之，欲其贵也；爱之欲其富也”。也就是说，讲“仁”，应当无私的利他。孔孟一般之道体现在医疗上，就要求医生应当以仁为怀，把“治病救人”作为自己的责任[1]。
在我国传统文化中，医生职业是神圣的。不仅医生本身把自己的事业当作具有终极意义的事业，社会民众也是如此看待的。医生行为，完全是一个自主性的领域；医生行为，也完全是一个受道德规范的领域。医生，当然具有为患者最佳利益考虑的动机，也当然具有为患者最佳利益考虑的能力。对此，患者与患者的家属是不应有任何怀疑之心的，他们能够做的就是配合医生。
2.西方传统医疗伦理
有关西方传统医疗伦理的基本要求，一般体现在各个医学会对医生设置的专业行为规范中。所有这些规范，几乎可以说是希波克拉底誓言[2]的不同版本而已。依照希波克拉底誓言，医生应当妥善处理自己与同行、患者、社会的关系，如1949年世界医学会发布了为各国医生所遵守的《国际医德守则》，该准则对《日内瓦宣言》提出的有关原则进行了详细的阐释：一名医生必须总是把维系生命的义务牢记于心；一名医生对患者要有完全的忠诚并充分运用其技能。不论何时，如果一个检查或是治疗超越他的能力，他都应该请教另一个有这方面必要能力的医生；一名医生应该对关于患者的情况绝对地保守秘密，因为秘密已托付给了他；一名医生必须把给予紧急救助当作人道主义责任，除非他可以确定其他人愿意并且能够给予此类帮助。
虽然对希波克拉底誓言有不同的解读，但有一点可以肯定，从医生的角度进行考虑、医生的权利始终处于患者之先、医生应把患者的最佳健康利益作为一切行为的出发点，是该誓言制作的观念前提。
3.传统医疗伦理的“专制主义”特色
传统医疗伦理规范具有浓厚的专制色彩，具体表现为：
（1）主动—被动型的医患关系。
1976年，美国萨斯（Seaz）、荷伦德（Hollender）根据医生和患者的地位、主动性大小，将医患关系划分为三种类型：主动—被动型、指导—合作型、共同参与型[3]。在传统医疗伦理范式下的医患关系就属于主动—被动型的关系。
（2）患者福祉考虑的优先性。
医生之所以认为自己应当具有主动性而患者应当服从，是因为谋求使患者得到最佳治疗对患者来说是最大福祉。医生应当以患者的最大福祉作为医疗行为的出发点。在这种状态下，医生的道德使命是判断行为是否得当的惟一依据，患者的权利几乎都是道德性的，难以获得法律的承认。
（3）医生角色的神圣性。
医生不会犯错误、医生的道德没有问题，这不仅是医生的自我感觉，也是社会大众的普遍认识。事实上这种职业神圣感觉在现代也在一定程度上存在。《日内瓦宣言》要求，医生尽全力维护医疗事业的荣誉和光荣传统，并像兄弟般对待自己的同事。也就是说，医生自己应当借助社会化和角色塑造的过程达到对这个职业光荣传统的严格信奉，从而维持医生职业的尊严。也正因为如此，我们在医疗纠纷中才如此强调专家鉴定的功能。
（二）“患者中心主义”的医疗伦理范式
20世纪60年代起，北美和欧洲相继掀起了“病人权利运动”；1970年美国全国福利权益组织发表了《病人权利声明》；1972年，美国医疗协会又出台了《病人权利法案》；2001年6月，美国医学大会通过了最新的《医学专业规范法典》。我们可以将最新的《医学专业规范法典》作为认识“患者中心主义”的医疗伦理范式特征的基点。该医学专业规范的主要内容包括：医生应当同情和尊敬人类的尊严和权利，使自己足以胜任并献身于医疗保健事业；医生应当坚持专业标准，在所有职业相互作用中忠诚坦白，积极向适当的机构报告其他医生的不足或能力，揭露其错误和欺诈的迷人表象；医生应当尊重法律，但在遇到合同条款与患者的最佳利益相违背时，也有责任寻求改变；医生应当尊重患者、同事和其他医疗专业人员的权利，在法律约束的范围内，保护患者的信心和隐私；等等。
可见，该规范与其他不同之处在于，它首先强调了“医生应当同情和尊敬人类的尊严和权利”的职业义务，颠覆了以前其他道德规范的出发点；它还强调了医生“积极向适当的机构报告其他医生的不足或能力，揭露其错误和欺诈的迷人表象”的职业义务，打破了医疗职业自我封闭的神圣感。
如果要进一步归纳，我们可以用两个原则来概括。一是自主性原则，一是对生命价值与人格尊严的尊重原则。自主原则有三个特征：其一，自愿性。自主不是无可奈何的活动，而是自觉自愿的活动。其二，目的性。自主是一种排除非理性的冲动，建立在理性基础上的选择。其三，坚定性。自主就要坚持自己的目的，不因外界干扰而妥协。在医疗中，尊重自主原则主要是尊重患者的知情同意权，一切医疗措施的采取，都应事先取得患者的理性同意。很明显，该原则颠覆了“以患者福祉为优先”的传统医疗伦理范式的基础，“医生神圣”也几乎成为一个神话。尊重生命价值与人格尊严的原则，一直为医疗科学所贯彻。只不过，在患者中心主义的伦理模式下，该原则有特别的含义，主要表现为对患者人格最优尊重，对患者意志的最优考虑。
“患者中心主义”伦理观念，使得人们对医疗关系性质的认识发生巨大变化。首先，知情同意的原则由人体试验扩大到治疗，并已包括在患者权利之中了。其次，医疗消费观念已经广为流行。虽然大多数医院仍维持非赢利团体的法律地位，但患者越来越把自己看作“消费者”。第三，患者权利已经从道德性转向法律性，“作为医疗消费者的患者，他们拥有的许多利益都可以合适地称为权利，它们不会因为患者与医务人员或医疗单位发生的关系而自动消失；许多医务人员和医疗单位认识不到这些权利的存在，不能对之提供适当的保护和维护，有时还常常限制这些权利的行使”。在对患者权利性质的认识上，发生了传统伦理与法律规定性之间的冲突。现在，患者在医疗行为中有一系列法定权利，具体包括：医疗权与护理权、康复权、转院权、知情权和同意权、资料权、保密权、试验权、查帐权[4]。这些权利，既有属于一般人权意义上的权利，比如自主权、隐私权；也有依据市场交易规则而产生的权利，比如查帐权、转院权、同意权、资料权；还有基于医疗行为特殊性而产生的权利，比如医疗权、护理权、康复权、转院权、知情同意权、试验权。
（三）“患者权利托付”的医疗伦理范式
在美国，“患者中心主义”医疗伦理范式的实践走得最远，不仅《医学专业规范法典》专门强调对患者人格尊严的尊重，而且国会还专门制定《患者权利法案》，对患者权利进行了全面规定，对患者权利进行保护也已经成为社会的基本观念。不可思议的是，“患者权利困惑”的现象恰好在美国产生了。对此，美国学者凯利曾有这样的描绘：“即使是美国医学协会早已将保障患者权利的规定公布于众，但其在医院实行的情况却令人不满。更为可笑的是，大多数医生和患者甚至连‘患者权利’这个词都不知道。”[5]
事实上，这不仅仅是医生与医院观念上存在问题。之所以会出现这些普遍的现象，根源在于法律规定带有严重的理想主义色彩。我们不得不承认这样的事实，医疗行为的确有浓厚的伦理性，关涉人的基本人权，但是医疗行为本身有其内在规律性。所以，当法律面对现实时，无法对这些带有理想主义色彩术语的内涵与外延进行明晰界定。拿拒绝治疗权利来说。患者是否有拒绝治疗的权利？判断依据是什么？拒绝治疗，等于解除了医患关系，因而也就没有所谓患者权利问题，那么患者到底有没有拒绝权？以及怎样行使拒绝权？其理论根据和实际情况有没有冲突？所以，强调对患者生命健康权利以及人格的尊重，不可否认是医学追求的理想。但是，该理想的法律实践必须考虑到医疗行为本身的特点以及由此导致的法律制度本身的局限性。
其实，医患关系、医疗行为，事实上都具有技术与非技术两个层面的意义，医生运用自己的专业技术、遵守一定的专业规范对疾病进行诊断与治疗首先是技术层面的东西。也正是该技术层面东西的存在，患者才相信医疗专家，才把自己生命健康的希望托付给专家。这种托付关系是可以在法律上找到证据的，即医患契约关系的存在。当患者在医院挂号就诊时，就意味着患者承认了医院的各项规章，医院也承认了患者的各项要求的合理性。尽管医院和患者各自的要求并未特别地写出来，但这些都是约定俗成的惯例，因而在医患之间存在着无形的契约。
当然，患者托付自己与作为专家的医生以及医生以自己的专业技能对患者进行救治时，患者与医生之间也产生了一个广泛社会意义上的非技术性关系。技术关系由专业技术规范加以确定，而非技术性关系则需要由一般道德伦理规范加以掌控。随着医学的发展，由于对于非技术性关系的道德控制难以满足人类的价值追求，法律的介入成为必然。与此同时，一个盲动产生了，法律以及法律价值脱离了医疗内在的技术性要求。现代患者权利困惑是该盲动产生的必然结果。如果尊重医疗行为本身的技术性，法律就不得不考虑患者托付自己于医生的基本事实；法律对非技术性关系的规范也就不得不建立在患者自己托付的基础上。正因为是外行与专家之间的托付关系，那么这个关系就不能够简单地归结于一个人与人之间的一般伦理关系，即使是医生与患者之间存在着所谓服务与被服务的消费关系，这个关系也与一般的消费交易关系有本质的差异。也正因为建立在契约之上的是外行与专家之间的托付关系，患者本身也应当负担一定的义务，即接受受托人决策可能带来的不利后果的义务以及接受医生把自己拒绝采纳医疗建议作为责任免除的不利后果的义务。这就是所谓的“患者权利托付”的医疗伦理范式[4]。
二、现实医疗伦理范式的选择和要求
医疗是一种特殊的社会活动，属于一种专家事务，医疗行为规则应当尊重专家事务开展的实际需要；同时它是在针对人的自身生命与健康而展开的，这又要求尊重患者的权利。所以，医疗行为规则应当平衡这两方面的实际需要。“专制主义”的医疗伦理范式与“患者中心主义”的医疗伦理范式，各执牛耳，缺少理性的平衡，或者与现代伦理基本价值要求背道而驰，或者与医学实践需要脱节。相对而言，“患者权利托付”的医疗伦理范式则具有相对合理性。如果说“专制主义”的医疗伦理范式属于传统的范畴，“患者中心主义”的医疗伦理范式属于人类理想的范畴，我们可以认为，只有“患者权利托付”的医疗伦理范式才是现实的选择。
通过考察“患者权利托付”的医疗伦理范式，我们可以从中发掘出现实医疗伦理范式的基本要求。
首先，医疗伦理范式必须把对患者人格与自由的尊重作为观念性前提。医疗关系的实质是人与人之间的关系，虽然医生参与该关系是基于救死扶伤的伟大而神圣的目的，但是参与该关系的患者在本质上还是属于“我的我”，他和一切社会关系的主体一样具有生命、人格、精神方面等人之所以为人的权利。所以，医疗行为规则在对患者人格与自由尊重的观念性前提上展开，首先承认患者权利的存在并且尊重患者对这些权利的享有。
其次，医患关系契约化是现代医疗伦理范式的实践基础。权利的存在与行使是两个不同层面的东西，对于基于法律规定而享有的在医疗关系中的权利，患者一般是通过契约化的方式来行使的。当然，还可因为强制治疗、无因管理等原因而发生医疗关系，但这些毕竟是少数。患者在委托医生对自己的疾病进行诊断与治疗时，可以进行概括性委托，也可以进行具体委托，这取决于医疗活动的实际需要，但是医生开展诊断与治疗必须以该委托为基础。
第三，医护人员应当以专家注意义务水平来进行理性判断。因为患者为外行、医护人员为专家的特殊事实，患者进行一般性委托成为常态。这就需要医护人员应当以专家注意义务水平来对医护行为的展开进行理性判断。当然，医护人员的判断应当体现相当的专业性，这些专业性体现在医疗技术、医疗道德两个不同的层面。在医疗技术上，医护人员的判断应当符合当时的医学注意义务要求，体现出向患者提供最优化治疗方案以及贯彻不伤害原则的意图。在道德上，医生与护理人员应当尊重患者在医疗诊断护理行为开展时提出的合理意见，应当体现出行善的品行。