（解放军第一八一医院干部病房 广西 桂林 541000）
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）06-0310-02
2016年3月，我科收治了1例重症肺炎合并Ⅰ型呼吸衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病及低蛋白血症的老年患者，经积极治疗与医护人员的精心护理，机械通气30天顺利脱机拔管，住院6个月好转出院，现将护理体会报道如下。
1.病例介绍
患者，女，87岁，因反复乏力、气促1月余，发热17天于2016年3月23日入院。查体：T36.5℃，P85次/分，R30次/分，BP140/70mmHg,神志清楚，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量湿性啰音。心率85次/分，心律齐，主动脉瓣听诊区2/6级收缩期杂音。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。实验室检查：总胆红质30.6μmol/L，直接胆红质11.0μmol/L，总胆固醇6.88mmol/L，甘油三酯2.73mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.07mmol/L，总蛋白53.4g/L，白蛋白36.1g/L。血气分析：pH值7.493，PaO236mmHg，PaCO240.1mmHg，SaO262%。入院诊断：重症肺炎合、Ⅰ型呼吸衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压3级 很高危、低蛋白血症。立即给予面罩给氧6升/分，迅速建立两条静脉通路，重症监护、特技护理，予营养心肌、营养脑细胞、降压、改善循环及抗感染治疗。夜间患者出现发热，血氧饱和度进一步下降，予以上无创呼吸机，血氧可维持在82%—92%之间，予加强抗炎治疗。3月24日7:24患者血氧饱和度下降至67%，予以急行经鼻气管插管术，立即连接呼吸机辅助通气，予咪达唑仑镇静。静脉应用白蛋白，舒普深，氨溴索等抗炎化痰药物，营养心肌及脑细胞，改善循环，保肝护位，鼻饲匀浆饮食，留置尿管。上机治疗30d于2016年4月24日16:00成功脱机，2016年9月10日好转出院。
2.护理
2.1 病房环境
住重症监护病房，绝对卧床休息，保持病室环境安静、空气清新，室温保持在22～24℃，湿度50～60%。空气消毒机消毒病室，每日2次，定时开窗通风。
2.2 一般护理
2.2.1病情观察 观察患者体温、脉搏、呼吸、血压及神志的变化，观察发绀、尿量及周围循环状况，判断有无低血压、休克表现。观察血气分析、血氧饱和度的变化，及时调整呼吸机参数，准确记录出入量。取半卧位（抬高床头30°）有利于机械通气，患者呼吸困难，减轻心脏负担。
2.2.2口腔护理 经鼻气管插管患者，只能鼻饲来补充营养，口腔应保持清洁干燥，以防口腔感染，我们每天用组合式吸痰管沾取口灵漱口液清洁口腔，每天2次。
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2.2.3饮食护理 机械通气患者不能经口进食，应由鼻饲及静脉补充营养，增加抵抗力。鼻饲前应先翻身扣背，电动吸痰，抬高床头45°，应先回抽有无胃内容物，速度不宜过快，每次不能超过250mL，鼻饲前后注入温开水20mL，保持鼻饲管通畅。拔管后鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流食或半流食，少量多餐。
2.2.4皮肤护理 每2小时翻身拍背，睡气垫床，及时清理大小便，保持皮肤的清洁干燥以及床单位的整洁，每天温水擦浴2次。因留置尿管，每天用洗必泰清洁会阴2次。
2.3 气道的护理
经鼻气管插管机械通气时，由于上呼吸道对气体的湿化与过滤作用消失，气道开放与机械通气又增加了通气量，呼吸道不显性失水增加，呼吸道黏膜干燥、纤毛运动减弱或消失，导致分泌物增多、痰液粘稠，严重时形成痰痂，堵塞气道［1］，呼吸道的非特异性防御功能减弱，都可导致肺部感染加重，甚至危及生命，因此及时清除呼吸道分泌物，保持气道通畅极为重要［2］。①开启呼吸机的加温加湿器，将湿化器的温度调节在33～35℃，使呼吸机管路内吸人气体的湿度达到70%～90%；及时添加湿化器储液罐内的无菌蒸馏水，防止因湿化器内水耗干导致的气道温度上升、湿度下降、气道灼伤，过低易损坏仪器。②据痰液粘稠度可直接用注射器往气管内滴注无菌生理盐水，取下针头并且断开呼吸机，从气管插管外口随患者呼吸在吸气时小量分次注入，每次总量5～10ml左右，如分泌物稀薄，能自行咳出痰液，表示湿化满意。
2.4 呼吸机的护理
固定好呼吸机管道，如情况允许，翻身扣背时最好断开管道，以防脱出，及时倾倒呼吸机积水杯的水，每周更换呼吸机管路，送到供应室消毒、灭菌，以防呼吸机相关性肺炎的发生。熟悉各项参数报警的意义，及时处理各项报警情况，观察呼吸机管路有无堵塞、扭曲、漏气，保证患者机械通气的有效潮气量。待病情稳定后，呼吸模式由SIMV改为SPONT模式，锻炼自主呼吸，压力支持为12cmH20(1cmH20=0.098kPa)，PEEP为3cmH2O，以防止肺泡萎缩，持续2～3h后再准备脱机，患者的耐受程度将会增加，使其顺利脱机。
2.5 心理护理
因各种监护仪器及呼吸机的使用，并且与外界失去联系，没有亲人陪伴在身边，会感到内心恐慌，心理状态失衡且精神高度紧张，担心是否能够愈合。我们护士应该用亲切的语言或通过写字板的形式与患者交流，讲解医学知识，安慰患者，使其有被重视感，使患者尽力配合治疗和护理。
3.讨论
危重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征，因严重缺氧及毒血症，造成多系统功能障碍，并发呼吸、心力衰竭及多脏器功能损害，甚至危及生命［3］。尤其是老年患者，起病急，进展迅速，病情重，耐药菌多，病原学诊断困难，给抗感染治疗带来很大难度，致使病程长，预后差，死亡率高。此老年患者经过我们的精心护理及良好的气道管理，顺利脱机拔管，无压疮、血栓及交叉感染发生，肢体功能良好，为老年重症监护积累了经验。笔者体会应该全面掌握机械通气操作及注意事项，严密观察患者生命体征的变化，有效的清理呼吸道分泌物，联合、足量使用强力广谱抗菌药，控制感染，做好基础护理预防并发症的发生，才能提高护理质量和水平，减少患者的病死率，增加治愈率。
【参考文献】
[1]廖慧中,贺兼斌,谢赤敏.两种气道湿化方法及综合气道护理对机械通气疗效的影响分析[J].齐鲁护理杂志,2009,15(23):8-10.
[2]刘秀红.机械通气治疗新生儿呼吸衰竭42例临床观察及护理[J].齐鲁护理志,2010,16(1):73-75.
[3]沈晓明,主卫平主编.儿科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:273-275.
论文作者:宁玲芝
论文发表刊物:《医药前沿》2017年2月第6期
论文发表时间:2017/3/14
标签：患者论文; 呼吸机论文; 呼吸论文; 气道论文; 机械论文; 呼吸道论文; 重症论文; 《医药前沿》2017年2月第6期论文;