宋家祥
（广西梧州市藤县人民医院急诊科；广西梧州543300）
【摘要】目的 探讨初级创伤救治原则和创伤评分（CRAMS评分）在急诊急救的应用，提高急诊科在创伤患者救治综合能力。方法 回顾分析2年中急诊科处置524例中度以上创伤患者在基本资料，按照初级创伤救治流程评估患者，同时进行创伤CRAMS评分。 结果 经过评估医师可以减少严重的创伤漏诊和误诊，大部分创伤患者为中度创伤，危重创伤需要加强综合治疗，动态密切观察病情变化，无生命危险，原则收住专科治疗，存在严重创伤有器官功能障碍的患者应住重症医学科（ICU）。结论 掌握初级创伤救治原则和使用创伤CRAMS评分可以提高急诊医师对创伤患者综合救治能力。初级创伤救治（PTC）流程原则值得临床推广。
【关键词】 初级创伤救治 CRAMS评分
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2019）02-0133-02
自然灾害事故频发、工矿企业事故、交通事故高发，创伤患者人数连年飙升，为社会和家庭、个人带来极大负担。各地急诊科和院前急救在创伤救治方面缺乏规范的、系统的急救体系，急救医护人员业务技术水平参差不齐，严重影响创伤救治，需要一个方法简明、容易掌握的创伤急救体系指导急诊科在创伤救治应用。“初级创伤救治（Primary trauma care）”即“PTC”〔1〕。国际初级创伤救治委员会于2010年与原卫生部在国内开始培训推广。根据修订的创伤CRAMS要点进行评分〔2〕，7分以上为轻症，多无生命危险，6分以下为重伤，分值越低病情越重，预后越差，说明创伤越严重。
本组资料收集于2015年6月至2017年6月。
1资料与方法
1.1 一般资料 120中心院前急救出诊或其他医疗单位或个人送至急诊科需要急诊处理的创伤患者524例，男，320例，女，204例，年龄最小1.4岁，最高龄92岁，平均年龄34.5岁，颅脑外伤等各亚组见附表。资料统计创伤原因：交通事故占64%，高处堕落伤24%，其他12%。
1.2 救治流程与措施
院前创伤呼叫我院120急救中心出诊的，到达现场后，按照PTC流程处理患者，利用2-5分钟时间评估伤情，若现场确实不充分允许的，送回急诊科执行PTC流程。家属自行送至或其他单位送到急诊科的伤员，急诊科医护人员执行PCT评估伤情。其中PCT原则主要内容有：A(气道)、B(呼吸)、C(循环)、D(神经损伤评估)、E(全身检查) 5项流程，其流程：A→B→C→D→E ，在诊疗过程中发现病情恶化，必须再次遵循上述流程再次评估，并且及时处理，尽快稳定病情，原则上需要涉及专科或多科支援，及时请求会诊指导诊治。其中A、B、C、D、E 5项流程的具体内容是：A评估气道 评估有无不完全或完全气道阻塞，评估是否需要建立人工气道，如放置口咽通气管或经口腔气管插管，甚至经环甲膜穿刺建立临时气道，应当明确气管插管是可靠人工气道。常见原因有因昏迷舌根后坠或因创伤导致上呼吸道损伤出血或颅底骨折、近邻器官肿胀压迫导致，同时评估有无颈椎损伤，凡是有意识障碍者或不能即可排除者，先上颈托初步固定颈部，条件许可吸氧3-5L/min。B 评估呼吸：根据呼吸状况和体征，重点评估有无创伤性血气胸、连枷胸，尤其是张力性、交通性气胸，有无锁骨或胸肋骨骨折。大量血气胸或张力行性、交通性气胸、连枷胸等必须及时有效措施治疗，如及时进行胸腔闭式引流术等，改善通气换气功能，从而根本上有效干预呼吸功能。C评估循环：通过意识、血压、心率，尿量、末梢循环充盈时间等简便有效途径，评估创伤后循环状况，有循环灌注不良或失血性休克等，建立留置针至少双管以上输液通道，使用晶体液或人工胶体液，甚至高渗盐水，并遵循创伤控制理论，维持基本灌注，收缩压80-90mmHg左右，平均动脉血压60-65mmHg左右，尽快查找引起失血性休克原发部位，重点胸部、腹部创伤内脏出血或骨盆、长干骨等骨折。D神经系统评估：通过意识、瞳孔和AVPU等简便神经损伤评估方法，了解有无中枢神经损害，重点评估有无脑疝，中枢性呼吸衰竭等，并及时干预，其中AVPU的内容是：A(awake) 清醒 V （verbal response） 有无语言应答 P（painful response） 对疼痛刺激有无反应 U (unresponsive) 无反应。E 依据病情稳充分曝露，全身检查。头面、胸背、腹部、骨盆、肛门、泌尿系、脊柱、四肢。发现骨折按骨折处理原则执行。经初步检伤后尽快应用X线、CT等手段检查，明确诊断收住院进一步治疗。全部建立静脉输液通道和吸氧。
1.3 创伤评分工具
根据修订的创伤CRAMS要点进行评分，7分以上为轻症，多无生命危险，6分以下为重伤，分值越低病情越重，预后越差，说明创伤越严重，需要加强监护。
1.3结果
其中2例因严重创伤实行了急诊科-专科-手术室-血库多科联动绿色通道，多发伤48人次〔3〕，创伤性休克60人次，在急诊科实施气管插管68人次，胸腔闭式引流28人次，急诊室留置中心静脉12例，其中颈内静脉4例，锁骨下静脉8例。在急诊科抢救中14例因严重休克或脑疝等多发伤在急诊科抢救无效死亡。
2讨论
交通事故和生产事故是当前发生创伤的最主要原因〔4〕。创伤后伤者第一个死亡高峰在第1个小时内，对于严重创伤，把握“黄金1小时”，可以挽回更多生命，减少现场死亡，减少继发性损害，后者更容易被忽略〔5〕。以前，在国内尚无统一的院前创伤急救体系，三甲医院或市级中心医院创救治有一定优势，县级和乡镇卫生院则是基本是“各自为政”，以个人临床经验为主，急救技术水平参差不齐尤为突出，基层医院急需一个创伤急救体系指导，要求简明扼要，容易掌握，重点突出，“PTC”不失为一个较好体系。通过PCT培训学习，可以使院前急救和急诊室使用统一的创伤救治方法，能够做到及时、规范、有效的救治，减少后期并发症发生率。
在实际应用过程中需要注意的有几个重点：①评估气道的同时切记颈椎保护，保持有效气道通畅，简单的方法有清除口咽分泌物、提骸、托颌开放气道，更高要求有放置口咽通气管、鼻咽通气管，经口腔气管插管则是可靠人工气道，危重创伤要求建立气管插管为首选，确保气道通畅〔6〕；②创伤性胸部、腹部、骨盆内出血相对隐蔽，不容易被发现，是创伤性导致失血性休克重点查找部位；③体表活动性出血，应及时包扎止血；④ 现场骨折应当有效固定，可以有效减少疼痛和继发性损伤。
掌握PTC救治原则，同时灵活运用，因地制宜与自身条件向结合。国外发达国家卫生资源配置不一样，气管插管由麻醉医师执行，国内基层医院基本急诊科医师操作。急诊科有条件放置中心静脉导管，并监测CVP更能间接了解血容量和心功能，指导严重创伤抢救有较好意义。监护型救护车在危重伤员更有优势，可以动态了解心率、心律、血氧饱和度，并发呼吸衰竭可以呼吸机支持等。
CRAMS评分作为众多创伤评分工具之一，可以用于辅助创伤救治。院前或急诊科使用的评估工具应与医院能力、实际条件相符，急诊科和院前辅助检查和监测手段有限，简明、扼要、实用能被临床医师采纳。本组资料提示分值越低，伤情越重，尤其是多发伤，临床医师需要更加重视，及时完善必要辅助检查，明确伤情，指导诊断，尽可能减少危重伤员反复搬动，以便专科或ICU及时采取针对性抢救措施。
总之，院前急救和急诊科需要PTC的急救体系，可以减少漏诊，尤其是隐蔽、潜在致命的创伤，PTC可以提高创伤救治效率，减少伤亡，值得临床推广。
参考文献:
〔1〕黄宇光，姚尚龙，于学忠等译.中国初级创伤救治培训学员手册〔Z〕.2010.
〔2〕孟新科，主编.急危重症评分-评价、预测、处理〔M〕.北京：人民卫生出版社，2008：55-56.
〔3〕刘谦民.初级创伤救治原则在严重多发伤中的应用. 〔J〕.基层医学论坛.2012,16（23）:3092.
〔4〕岳茂兴.灾难医学的定义及其主要研究方向〔J〕.世界急危重病医学杂志.2006,3（5）:1476-1479.
〔5〕丁俊杰.初级创伤救治模对呼吸异常创伤患者救治的影响. 〔J〕.医药前沿.2016,6（14）:130-131.
论文作者:宋家祥
论文发表刊物:《医师在线》2019年1月2期
论文发表时间:2019/4/1
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