摘要：血管性痴呆是指发生在脑血管病基础上主要表现的获得性智能障碍综合症。中医通过辨证施治，通过方药配合针灸治疗临床上获得了显著的疗效。临床观察多见肾精亏虚型，气血两虚型，痰瘀互结型，肝阳上亢型，心脾两虚型。通过辨证施治，以证选方并配合针灸治疗取得了好的疗效，且能防生诸变。
关键词：血管性痴呆 辨证论治
血管性痴呆是指发生在脑血管病基础上的以记忆、认识、语言、视空间及人格等方面缺损为主要表现的获得性智能障碍综合症。其发病率已随着世界人口老龄化、脑血管病发病年轻化和多样化逐渐上升，我国60岁左右人群痴呆发病率为3.4%~5%，80岁为20%，其中血管性痴呆占2/3，成为严重危害中老年人健康和生存质量的常见病和多发病。该病是多因素性疾病 , 具有基础疾病明确 、病程呈阶梯式进展、治疗手段单一、疗效差、恢复难、预后差的特点 , 给患者带来极大的痛苦 , 给社会和家庭带来了沉重的负担。 迄今为止 , 现代医学尚无延缓血管性痴呆病程进展,控制血管性痴呆病情波动下滑的有效方法。 中医学立足于整体观 , 通过辨证施治配合针灸治疗 , 表现出一定的优势 , 治疗中显示出独特的疗效。总的来说血管性痴呆的辨证论治分型尚不统一，以下介绍几种比较公认的辨证分型。
1病因病机
1.1肾精亏虚型 肾精亏虚是痴呆的病本所在。 肾藏精 , 主骨生髓 , 上通于脑 , 又与脑息息相关。 《灵枢 ・ 经脉篇 》“人始生 , 先成精 , 精成而脑髓生。”老年人肾精亏虚 , 无以充盈脑髓 , 髓海渐空 , 故临床智能障碍和性格改变不难见到 。 《医学心悟 》中也有记载 : “肾主智 , 肾虚则智不足。”《辨证录 ・ 健忘门 》“人有老年而健忘者 , 近事多无记忆 , 虽人述其前事 , 尤若茫然 , 此真健忘之极也 , 人以为心血之涸 , 谁知是肾水之竭乎。”《灵枢 ・ 海论篇 》言“肾精不足 , 则志气衰 , 不能上通于心 , 故迷惑善忘也。”基于此 , 许多医家在肾虚是老年痴呆的病理基础这一点上达成共识。吴氏[1]认为患者先天禀赋不足，或年老之人肾气渐摔，阴精渐亏，精亏于下，不能上充于脑，髓海空虚，元神失养，神明失聪，发为本病。张氏[2]认为肾精亏虚 , 痰瘀内阻是发病基础 。血管性痴呆是中老年人常见病 , 而高血压病、 糖尿病、 高脂血症、 脑动脉硬化、 脑白质缺血损害等是其共性的发病基础 , 其中相当一部分患者继发于中风病。 中风病的形成 , 以内伤积损 , 精气亏虚为本 , 风火痰瘀内生为标 , 气血逆乱于脑是关键。 中风既成 , 进一步扰乱气血 , 耗伤脏腑 , 或肝肾阴虚 , 或脾肾阳虚 , 气血津精化源不足 , 运化无力 , 难以上输布达 , 使脑失清阳之助 , 津液之濡 , 精血之荣 , 加之痰瘀内生 , 夹杂为患 , 以致元神失养 , 大脑功能全面下降 , 灵机记性渐失。 由此可见血管性痴呆 发病或以阴精亏损为主 , 或以阳气不足为著 , 但总以肾精亏损为发病基础。 痰浊瘀血既是脏腑功能失调产物,也是 血管性痴呆致病的重要因素,痰瘀互结,蓄积蕴化,又是病情波动、下滑、加重的重要原因,因此,痰瘀两证见于病变的各个时期,贯穿血管性痴呆病程始终。郭氏[11]认为肾精亏虚、脑髓渐空为此病之本 脏腑是功能活动的载体 , 血管性痴呆是与脏腑气血失和 、功能紊乱相关的神志疾病。 五脏气血失和 、生化乏源是该病的基本病机 , 与肾尤为相关。流行病学调查显示 , 肾精亏虚证越重 , 认知损害程度越重。 临床观察发现 , 神情呆滞、反应迟钝、善忘失算、尿失禁、腰膝 酸软等症状为绝大多数血管性痴呆的早期基本表现 , 尤以肾虚髓亏证最为突出。郭氏认为脑髓渐空是血管性痴呆发生的始动因素 , 肾虚髓亏是血管性痴呆智能衰退的基本病机。
1.2 气血两虚型 吴氏[1]认为因“脾胃为气血生化之源”，患者年老脾虚或饮食不节损伤脾胃，久之中气虚弱，气血不足，气血无以上充于脑，脑失所养发为本病。罗氏[4]认为痴呆中的多发性梗死性痴呆MID属于脑血管性痴呆（ VD ），其病位在脑，病性为本虚标实，虚实夹杂。阴阳气虚、五脏亏虚为本，血瘀络阻、元神迷蒙为标。人到老年，气血阴阳、五脏功能日渐衰退，衰则易于气滞，气滞多致血瘀，气滞而衰，血瘀壅气，气壅聚液成痰，气血痰瘀互结，上犯巅顶，蒙闭清窍，遂成卒中。故立益气活血，化痰开窍为 MID 的治疗大法。
1.3痰瘀互结型 张氏[2]认为痰瘀壅滞，化热生风为病情波动重要原因在肝肾阴亏或脾肾不足的病理基础上，若遇情志相激，寒热将息失宜，饮食劳逸调摄失度 , 脏腑阴阳严重失衡 , 或为阴亏阳亢，内风旋动，风痰瘀血上逆，痹阻脑络；或为脾肾不足，痰瘀内蕴，化热生风，风夹痰瘀上扰清窍，均可造成元神受损加重。黄氏[3]认为输布失职，气滞血瘀，痰蒙清窍，痰湿阻滞既是病变过程中的病理产物，又成为重要的致病因素。痰浊的形成与五脏、三焦等脏器的功能失调有关。肺气失宣，水道受阻，敷布失职；脾失健运，运化无权，聚湿为痰；肾阴不足，虚火内炽，灼伤津液，炼液为痰； 情志不畅， 恼怒伤肝，气郁化火，灼液为痰；或三焦气化不利，水道通路受阻，水湿停聚均可化生痰浊。痰、气、瘀交阻，三者又互为致病因素，不仅进一步耗伤气血精髓，加重脏腑虚损，导致恶性循环；痰、瘀还可以上行于脑，痹阻脑络， 蒙蔽清灵之窃，使神明不清，发为痴呆。 吴氏[1]认为因“肥人多痰湿”，患者形体肥胖，素有痰湿，或平素饮食不节，嗜食肥甘损伤脾胃，脾失健运，痰湿内生，痰湿阻滞气血，气血运行不畅成瘀，痰瘀互结蒙蔽清窍，清窍失灵发为本病。
1.4 肝阳上亢型 陈氏[5]认为 血管性痴呆的病位在脑，其始于肝气郁结，终因瘀血阻窍，而致脑失所养，灵机记性皆失，出现善忘、痴呆等症状。从肝郁血瘀论治血管性痴呆是一种新的辨治思路又是一种切实可行的方法。
1.5 心脾两虚型
《黄帝内经》云“静则神藏，燥则消亡，静及水之体，燥及火之用……，之所以老人多忘，盖由役役扰扰纷纭交错，气血之阴，于斯将歇。”孔氏[10]认为本病多由心肾不交，真阴衰亡所致。心不下交于肾，浊火乱其神明；肾不交于心，精气伏而不用，火居上则因而为痰，水居下则因而生燥，扰扰纷纭，昏而不定。故古人认为，痰浊内积是其主要病因病机，曰：“痰气最盛，呆气最深”，“治呆无奇法，治痰即治呆也”。同时痰火之生本归于阴精亏损。总之，中医认为痴呆发病机制主要为精血亏虚、痰浊淤血，七情内伤，上犯清窍，脑髓失养，元神失调而至。《葛氏方》云：“孔子枕中神效方：龟甲，龙骨，远志，菖蒲”，食后有过目不忘之功。取效先肾，继承古人之经验，故选龟甲、纯阴之品，滋阴潜阳，益肾健骨，养心补血、去淤，用血肉有情之品填补肾精为君药。
2 治法研究
老年性痴呆为本虚标实之疾， 治疗应根据 “ 虚则补之， 实则泻之 ” 的治则， 分析虚实因果， 权衡标本轻重，关键应该是针对不同的病情变化， 辨证施治， 或以通为主，或以补为要，或通补兼施。
2.1 以通为主 吴氏[7]自拟温脾通络开窍方加减治疗，药用：黄芪，益智仁，三七，石菖蒲，何首乌，绞股蓝。加减法：脾虚加茯苓、泽泻；肾阳虚明显加肉桂、附子、肉苁蓉；阴虚阳亢去黄芪，加龟板、鳖甲、麦冬；痰浊偏盛加制半夏、制南星。每获良效。曹氏[6]给予涤痰化瘀宣窍方加减。 药物组成：石菖蒲 20 ～ 30 g, 郁金 12 ～ 20 g, 远志、川芎、制天南星、制大黄各 10 ～ 15 g, 葱白 ( 切段 ) 、生姜 ( 切片 ) 各 6 ～ 12 g 。水煎服 , 分早晚 2 次饭后温服 ,1 d1 剂 ,30 d 为 1 个疗程 , 连服 2 个疗程。 服上方治疗期间 , 停用其他有关治疗血管性痴呆的药物。 伴有高血压病、高脂血症、糖尿病和高黏血症者 , 可酌加降血压、调血脂、降血糖和抗凝药物 , 并嘱患者低脂饮食 , 忌烟酒。曹氏临床多年发现 , 老年性痴呆的病机以虚为主 , 血管性痴呆 则以痰、瘀为主 , 痰瘀阻窍是血管性痴呆 发病的重要机制。 在血管性痴呆 病程中 , 痰滞可致血瘀 , 血瘀也可引起痰滞 , 二者常常相互转化 , 形成恶性循环。 涤痰化瘀宣窍方中石菖蒲、远志 、制天南星涤痰宁神 ; 郁金、川芎活血化瘀 , 且川芎可引药上行 ; 佐用制大黄祛瘀降浊 , 浊阴降 , 清阳升 , 头目自清 ; 葱白 、生姜通阳宣窍。 现代药理研究表明 , 石菖蒲、远志 、制天南星、大黄等可清除自由基 , 延缓衰老 , 提高智力 , 增强记忆力 ; 郁金、川芎、大黄、石菖蒲等能扩张血管 , 改善血液流变性 , 增加脑血流量。临床观察表明, 涤痰化瘀宣窍方治疗血管性痴呆 疗效较好 , 值得进一步研究。
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2.2 以补为主 杨氏[12]主张填精补髓 、 祛瘀化痰为两病的通用大法，认为肾虚髓空 、 痰瘀阻窍是两病的共同病机， 因而临床治疗当抓住肾虚髓空 、 痰瘀阻窍这一基本矛盾， 以填精补髓 、 祛瘀化痰为主， 虚实兼顾 。 治病求本， 首重填精补髓 。同时， 要重视痰瘀的祛除 。由于其病位在脑和肾， 所以在补肾精的同时还须注重益脑： 补肾填精充髓而益脑， 化痰祛瘀通窍而益脑， 芳香开窍定志而益脑 。 脑为 “ 清窍之府 ” ， “ 脑髓者，纯则灵， 杂则钝 ”。 浊邪害清， 脑窍易为痰浊瘀血等浊邪所蒙蔽， 所以还须兼顾通窍， 使窍开神清 。 另外， “ 辛香走窜入脑 ” ， “ 芳香 ” 既可入脑， 又可开窍 。 因此，适当配伍辛温芳香的药物以开窍定志， 又引诸药入脑， 可提高临床疗效 。 主要药物为淫羊藿 、 制何首乌 、 益智仁 、 丹参 、 水蛭 、 石菖蒲 、 茯苓 、 丁香 。八药相合可奏填精补髓 、 祛瘀化痰之功 。李瑞兰[13]自拟补肾益脑汤加减治疗120例血管性痴呆患者，将 240 例患者随机分为两组 , 治疗组用中西医结合方法治疗 , 疗程半年 , 随访 1 年 , 观察治疗前后患者认知功能、社会生活功能、运动功能、行为和精神症状等 5 项指标 , 并采用简易智力状态检查 (MMSE) 对照进行分析。 结果 : 5 项指标的有效率分别为 83.33% 、 70.73% 、 75.00% 、 91.11% 、 89.29%, 总有效率为 82.77%; 治疗前后 MMSE 检查对照 , 治疗组疗效明显优于对照组 , 有统计学意义。姜秀云、朱耀辉[14]选用健脑复智口服液，药用人参、鹿角胶、制首乌 、菟丝子、仙灵脾、益智仁、丹参、水蛭、地龙、石菖蒲、远志 、天竺黄、僵蚕等组成。 其中人参大补元气 , 鹿角胶补肝肾、益精血 , 二者为君相得益彰。 制首乌 、菟丝子、仙灵脾、益智仁补肾固精、养肝益血 , 共为臣药。 丹参、水蛭活血逐瘀 , 石菖蒲、远志 、天竺黄化 痰开窍 , 水蛭、僵蚕熄风通络。 全方配伍 , 可奏补肾益髓、活血化痰之效 , 而有健脑增智之功 。本研究发现 , 健脑复智口 服液能改善痴呆患者的智能。尤其在智能减退、头晕耳鸣、腰膝酸软及舌象、脉象方面均明显改善。石宝连[15]采用补肾活血化痰法治疗血管性痴呆，疗效显著。以何首乌、黄精、 菟丝子、巴戟天气浓味厚之品温形气之不足,补味之缺乏, 滋肾生精, 益髓健脑。 现代药理研究显示, 何首乌、 巴戟天具有抗衰老、抗缺氧作用,生黄芪、丹参、郁金可补气活血祛痰；生黄芪具有扩张血管、抗血栓、抗自由基、调节免疫等作用, 近来研究还发现黄芪具有神经生长因子的作用 ,显著促进骨髓血细胞的DNA 分成,促进脑蛋白更新。水蛭、地龙善入络搜剔,涤痰逐瘀力专。 石菖蒲、 运志、 胆南星、 法半夏、 白芷化痰开窍安神,石菖蒲、 白芷均为芳香之品, 笔者体会临证中常取一二味香窜之品, 一则直达巅顶, 使清阳之气贯注于脑, 以壮髓海；二则醒脾助肾,以促化源；三则阳升气旺, 可化痰瘀。诸药配合, 肾虚得补,痰瘀得消,则脑髓得充,神智得复。于俊丽、张香芝[16]认为治疗关键在于祛痰化瘀、 滋补肝肾 , 益智开窍 , 使痰祛瘀消 , 髓海充足 , 则气充血活 , 脑窍得养 , 窍开神醒而病向愈。 本方用何首乌、 黄精、 益智仁以补肾填精 , 健脑益智 ; 葛根、 赤芍、 川芎、 桃仁养血活血 ; 地龙搜风通络 ; 石菖蒲、 天竹黄、 胆南星、 橘红化痰开窍。 现代医学认为 : 黄精可增强脑血流量 , 减少脑水肿对细胞超微结构损伤 , 降低病死率。 对小鼠脑胆碱酯酶活性有非常明显的抑制作用 能延缓衰老 , 改善智能 ; 何首乌可促进神经细胞的代谢和保持正常状态 , 促进大脑发育、 维持和改善思维、 推迟大脑衰老和萎缩 ; 石菖蒲能增强大脑皮层的功能 ; 葛根、 川芎、 赤芍、 桃仁不但有扩张血管 , 增加脑血流量 , 改善血液流变性外 , 尚具有清除自由基 , 延缓衰老 , 提高智力 , 增加记忆功能的作用 ; 地龙有溶栓作用。临床表明 , 本法对血管性痴呆具有较好的疗效。
2.3 针灸治疗
蔡宏波、王 宏 [17]针刺疗法，针刺百会、四神聪、神庭、风池、人中、内关、三阴交、太溪，中等刺激， 12 周为 1 个疗程。①临床治愈：症状及体征消失，且恢复正常工作，随访 1 年以上未复发。②显效：症状及体征大部分消失，功能基本恢复，能照常进行日常生活。③有效：症状和体征部分消失，但时有反复，可以参加部分轻微工作。④无效：治疗 2 个疗程以上，症状和体征仍无改善。 48 例患者中，临床治愈 3 例，显效 31 例，有效 11 例，无效 3 例。总有效率 93.75 ％，治愈率 6.25 ％。张淼，李虹霖[18]治疗采用针刺配合药物。 针刺以原络配穴为原则取穴。取穴神门 、太溪、飞扬、太白 、丰隆、太冲、百会、本神 、风池、关元。 患者取半卧位。 在针刺得气后 , 留针 30 min, 其间每 10 min 行针 1 次。 针刺每日 1 次 ,60 天为 1 疗程。 同时口服脑得生 , 每次 1 袋 , 每日 3 次 , 餐后服用 ; 并配合康复治疗及调整血压、血糖和血脂等相关治疗。张氏选取神门 ( 心经之原穴 ) 、太冲 ( 肝经之原穴 ) 、太溪配飞扬 ( 肾经之原穴配膀胱经之络穴 ) 、太白配丰隆 ( 脾经之原穴配胃经之络穴 ), 配合一定的针刺补泻手法 , 以达到补虚泻实的目的 , 符合“心主神明 、主血脉 ” ; “肝主疏泄 ” ; “肾主生髓 , 通于脑 ”以及“脾主运化 , 为后天之本 ”的传统中医学理论。 “督脉为阳经之海 ” , “总 督诸阳 经 , 通于脑 ” ; “任脉为 阴 经之海 ” , 而“头为诸之会 ” , 故以任、督二脉及阳经穴为主 , 协调阴阳 , 交通十四经 , 选取百会、关元、风池、本神等穴。 百会为头之巅 , 内络于脑 , 补之益气升阳 , 使髓海充盈而行灵机记性之功 。应用针刺配合脑得生治疗老年人的脑血管性痴呆 , 从量表的评价看 , 治疗效果比较满意。 从症状的改善情况看 , 效果也满意。 且副反应小 , 方便易行 , 值得临床选用。刘海平[19]观察血栓通粉针治疗瘀血阻络型多发性梗死性痴呆的临床疗效。刘氏将70 例多发性脑梗死性痴呆患者随机分为治疗组34例与对照组36例， 均予常规治疗， 治疗组加用血栓通粉针， 对照组加用胞二磷胆碱注射液， 两组治疗前及治疗15d后进行MMSE及ADL评分与相关中医证候观测。结果：治疗组疗效优。血栓通粉针治疗瘀血阻络型多发性脑梗死性痴呆疗效显著。
体会
血管性痴呆的辨证施治总的来说，肝肾阴虚、气血两亏为本，痰湿、血瘀为标，形成本虚标实的病理变化。临床观察所见，痰瘀互结型最为多见，并常夹杂于其他证型中，贯穿于整个发病过程，形成血管性痴呆是发生在中风后的常见并发症，其病因病机与中风的发生有密切关系。
参考文献
[1] 中国医药指南 2008年12月 第6卷 第24 期 辨证治疗血管性痴呆的体会 文章编号：1671-8194（2008）24-0292-01 作者：吴丽红 王志立
[2] 中医杂志2008 年第49卷第二期 作者：张允岭 梅建勋 谢颖桢 张伯礼 王永炎 老年期血管性痴呆分期分证探讨
[3] 中国临床医生 2010年第38卷 第8期 作者：黄淑芳 , 梁纪文 老年性痴呆的中医病因病机分析
[4]中国医药指南2009年6月第7卷第11期 作者：罗丽彬 李艳芳 张化联 高杰 高嘉雪 益气活血法治疗多发性梗死性痴呆30例临床观察
[5] 辽宁中医杂志2010年第37卷第8期 博士论坛 作者：陈维 刘福友 呼兴华 叶建红 从肝郁血瘀论治血管性痴呆
[6] 中医研究 2009年5月 第22卷 第5期 涤痰化痰宣窍方治疗血管型痴呆55例 作者：曹建恒
[7] 辽宁中医杂志 2009年第36卷第11期 作者： 吴林 陈炜 张其瑞 徐兴华 温脾通络开窍法治疗老年性痴呆的临床体会
[8] 中国中医急症 2009年2月 第18 卷 第2 期 作者：王频 杨骏 杨帆 陈浩 化瘀通络灸法治疗血管性痴呆临床观察
[9] 时珍国医国药2008年19卷第2期 作者：陈俊琦 洪若熙 陈曦 苏尚贤 黄泳 “通督调神”法治疗血管性痴呆的临床观察
[10] 承德医学院学报 2008年03月21日 作者：康震 梁爽 杜志超 孔圣枕中丹辨证加味治疗老年痴呆60例临床疗效
[11] 中医研究 2009年9月 第22卷 第9期 作者：郭志生 宫洪涛 牛磊 从虚、瘀、毒立法论治血管性痴呆
[12] 山东中医药大学学报 第33卷 第3期 作者：杨宁 康冰 填精补髓、祛瘀化痰法治疗血管性痴呆及阿尔茨海默病的理论探讨
[13] 中国民康医学2010年02月第22卷上半月3期自拟补肾益脑汤加减治疗血管性痴呆 120例疗效观察 作者：李瑞兰
[14] 中国实用神经疾病杂志2008年5月第11卷第5期 作者：姜秀云 朱耀辉 补肾活血化痰法对血管性痴呆病人智能影响
[15] 中国中医药信息杂志 2008年2月第15卷第2期 作者：石宝连 补肾活血化痰法治疗血管性痴呆 30 例临床观察
[16] 陕西中医2009年第30卷第7期 补肾活血化痰法治疗血管性痴呆 41 例 于俊丽 张香芝
[17] 中国医药指南 2009 年 7 月第 7 卷 第 13 期中药配合针刺疗法施治血管性痴呆46例 蔡宏波 王 宏
[18] 上海针灸杂志 2008年10月 第27卷 第 10期 针药并用治疗血管性痴呆临床观察 作者： 张 淼 李虹霖
[19] 中国中医急症2009年11月第18卷第11期血栓通粉针治疗瘀血阻络型多发性梗死性痴呆临床观察 刘海平
论文作者:张玉岭
论文发表刊物:《临床医学教育》2018年4期
论文发表时间:2018/5/11
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