福建省龙海市第一院ICU 363100
【摘 要】本文介绍我科自1999——2010年如何成功抢救2例残角子宫妊娠破裂大出血病例，重点介绍术前术后抢救及护理体会，建议基层应重视婚前体检及孕期检查，防患于未然。
【关键词】残角子宫妊娠 大出血 护理体会
【中图分类号】R714.46+1【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-07-054-01
残角子宫妊娠是一侧副中肾管发育正常，而另一侧副中肾管发育不全形成的，多数残角子宫与对侧正常宫腔不相通，仅有纤维带相连，由于残角子宫肌壁薄，发育不良易发生胎盘植入，不能承受够大胎儿，绝大部分在20周内残角子宫破裂胎儿死亡，宫腔大出血，病人迅速陷入休克状态，危及生命，一经诊断即行手术治疗。
1典型病例介绍
患者 周宝羡 24岁 主诉：停经6个月腹痛2天，加剧 4小时，诊断：1）残角子宫妊娠破裂大出血；2）出血性休克；T：35 ℃ HR：123次/分 R：35次/分 BP：测不到，神志不清，双瞳孔约0.5cm，对光反射迟钝，口唇及肢端紫绀，即建立两路静脉通，快速补充血容量、高浓度给氧，备血、备皮即送手术室行剖腹探查+残角子宫切除术，发现腹腔积血4000ml，术中出血300ml，术中输血6单位，新鲜血浆1200ml.，术毕携带气管插管接呼吸囊辅助呼吸辅返回病房，神志不清，双瞳孔约0.65cm 呼吸浅弱R：35次/分，HR：40次/分 （逸搏心律），BP：测不到，即呼吸机机械通气，胸外心脏按压，肾上賢素、阿托品静推、冰枕保护脑细胞、升血压等处理，40分钟后病人神志转清，双瞳孔缩小约0.45cm，对光反射存在，BP：109/53mmhg，HR：130次/分，术后继续输血4单位血浆400ml，术后第一天Hb：6.5g/L，WRC：38.5G/L，出现凝血机制障碍，第3天肝功能异常，行抗感染、抗凝，保肝等一系列抢救处理，第4天病情好转，呼吸有力，停用呼吸机，进食，第21天病愈出院，肝功能基本正常，切口愈合好，Hb11.5g/T，WRC：9G/T。
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2抢救及护理体会
2.1术前抢救及护理：给高浓度氧，心电监护，两路输液快速补充血容量，抗休克、备血、备皮即送手术室手术
2.2术后抢救及护理
2.2.1与手术室联系，了解病人当前情况，包括意识状态，生命征情况、腹腔积血量（4000ml）术中出血量（300ml）输血量（6单位）血浆（1200ml） 气管插管机械通气、右锁骨静脉置管，留置导尿等，为术毕抢救工作做好充分准备，准备好呼吸机，调好呼吸模式及个各种参数，调好心电监护各种报警线，做好中心静脉测压装置，准备吸痰装置及湿化夜，备急救车，备采血拭管。
2.2.2术后回病房，患者神志不清，双瞳孔0.6cm，对光反射消失，血压测不到，逸搏心律（40次）呼吸浅弱（35次）血氧饱和度45 即行胸外按压，肾上腺素，阿托品静推，升血压，呼吸机机械通气，冰枕保护脑细胞等处理，40分钟后神志转清，BP109/53mmHg，血氧饱和度100%，双瞳孔缩小。
2.2.3密切观察病情变化，随时监测各种指标，积极采取治疗护理措施，测末梢血糖24.1mmou/l给胰岛素微量磅入，每1小时监测一次，控制在6—11mmou/L，测cvp：29cmH20，减慢输液滴速，利尿，减轻心脏负荷，每1小时监测一次，控制在6-13cmH2O，检查血常规，特别是Hb及WRC及凝血机制、肾功能及动脉血气情况，一旦出现凝血机制障碍，行抗凝处理，密切观察皮肤有无处血点，观察24小时出入量、阴道出血量，深静脉置管处出血量多，行沙袋压迫，腹部切口处血多，延长沙袋压迫时间大于6小时，盆腔引流管口用凡士林纱布环绕压迫并观察引流量及颜色。为了预防出血及感染，静脉血尽量从深静脉置管采集，动脉血尽量从足背动脉及桡动脉采集，禁用股动脉采集，且压迫时间大于30分钟或更长时间。
2.2.4使用呼吸机间的呼吸道管理：病人行胃肠减压以防胃胀气及胃容物返流，行气管插管接呼吸机辅助呼吸，应固定好气管插管，注明置管长度，避免脱管、弯曲及插管过深，必要时行双上肢体约束，气囊充气饱满，避免漏气，听诊双肺呼吸音是否对称，据病情恢复情况调整呼吸模式及参数，初期病人出现肺水肿，使用peep最高值不超过15cmH20，气道压不宜过高，以防气道压伤，而增加感染机会，各报警线设置合理，并能及时排除原因，如气道压低或高线报警、人机对抗报警、通气量过高或过低报警，湿化温度报警等，保证气道湿化效果，积水器积水不能倒流，吸痰应无菌操作，吸痰时机以有痰为原则，每次吸痰时间少于15秒，吸痰压力0.43-0.53兆帕，避免气道损伤、出血而增加感染机会，加强口腔卫生管理，每日护理2-3次。
2.2.5严格输血、输液查对制度，特别是抢救制度，保证医疗质量，杜绝医疗事故发生。
2.2.6控制感染，行无菌操作，合理使用抗菌素，行口腔及尿道口护理，做好各管道护理、房间消毒每日2次，减少探视。
2.2.7做好心理护理：加强语言性及非语言性沟通，消除恐惧、焦虑心理，告知使用各种医疗手段重要性，鼓励病人增加战胜疾病信心，病人能理解并能配合治疗及护理，整个医疗过程无使用约束带约束。
2.2.8饮食指导：第4天病情好转，停用呼吸机拔出气管插管，停胃肠减压，无喉头水肿，指导温流质饮食→半流质高营养→普通高营养过度，病人配合，消化功能正常。
3.结论：残角子宫妊娠破裂出血凶猛，如不及时抢救，死亡率几乎100%。建议把好婚前检查关，一旦发现残角子宫妊娠，应及早终止妊娠，破裂大出血时，应及早手术治疗，做好术前、术后抢救工作及护理。
论文作者:高玉兰
论文发表刊物:《临床医学教育》2016年7月
论文发表时间:2016/10/26
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