包头市第三医院 内蒙古包头 014040
摘要：胸腰椎压缩骨折为脊柱外科常见疾病，骨折发生后可产生局部疼痛、出血，伴发神经损伤时可出现相应阶段的神经症状，造成瘫痪或不全瘫痪，严重影响生活质量，传统后路手术为常用术式，需要进行大范围椎旁肌的剥离和牵拉，由此造成的椎旁肌缺血坏死和失神经支配所导致的腰背肌无力和顽固性腰背肌疼痛等并发症逐渐引起重视，为了减少对椎旁肌的损伤，各种腰椎后路微创方法应用而生。
关键词：椎旁肌间隙入路；胸腰椎骨折
1临床资料
1.1一般资料 选择2014年3月—2014年10月我院胸腰段椎体骨折患者20例，术前均经肌电图检查证实无根性神经损害，无需行椎板减压。其中爆裂骨折12例，压缩骨折8例。病椎为胸10到腰2椎体，均为单节段损伤，其中胸椎损伤者8例，腰椎损伤者12例，女性11例，男性9例，年龄30—58岁。
1.2手术方法 全麻成功后取俯卧位，采用后正中皮肤切口，沿（躯干）中线切开皮肤，皮下分离显露腰背筋膜，自骶棘肌外缘处切开腰背筋膜，两侧分别自内侧多裂肌和外侧最长肌间隙钝性分离，显露置钉椎体的关节突关节，稍作剥离即可显露进钉点，常规置钉、连杆、撑开复位。术中注意找到间隙的两组血管并结扎或切断止血，减少术中出血，保证术野清晰。
2结果
20例患者平均手术时间为110分钟，术中平均出血量120ml，术后切口持续引流12小时，引流液平均50ml，术后复查脊柱X光片见椎弓根钉棒置入准确，查体未见下肢神经症状出现。术后当日可卧床做侧身动作，术后三日可在腰背支具保护下下地行走，并行腰背肌功能锻炼，切口两周拆线，围手术期主诉为切口周围疼痛，疼痛可由口服非甾体类药物控制。出院后随访2~9个月，平均5.5个月，20例患者均无下腰痛症状出现，腰背肌肌力正常，恢复正常工作及生活。
3讨论
3.1 解剖学分析。椎旁肌由多裂肌、髂肋肌和最长肌组成。其中多裂肌是椎旁肌中的重要肌群，主要起到稳定脊柱的作用，起自上位椎体的棘突，斜行走向下位椎体的横突。［2］胸椎椎旁肌按照深度可以分成两类，分别是浅层和深层，其中浅层还分为斜方肌和大小菱形肌两种；而深层再进行细分又有浅、中、深三种，这里的浅层有棘肌、最长肌和髂肋肌等，中间部分的是半棘肌，多裂肌和回旋肌位于深层。同样的，腰椎后部的肌肉同样可以按此来分，其中背阔肌构成了浅层肌肉；椎旁肌构成的是深层肌肉。浅层的竖脊肌以及深层的横突棘肌构成了椎旁肌。因为在胸腰段内，椎旁肌较薄，在下腰椎及胸腰段以上肌肉较厚，位置较深，因而经椎旁肌间隙入路术式适用于胸腰段手术，便于操作，而不适用于上胸椎及下腰椎。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆腰椎的血供来自于腰动脉，顺着椎体朝下方前行，抵达椎旁孔前缘，此处可分成前支、后支和中间支三类。后支在硬脊膜囊后外方供应硬脊膜及硬脊膜外间隙组织，这个组织还供应椎弓板、椎弓根、横突、关节突和棘突。前支、后支及中间支3支形成椎管外及椎管内血管网，其中椎管外血管网又以横突为界分为前后两组，后组由背侧支的关节间动脉及上下关节动脉组成。［3］关节间动脉绕过椎弓根峡部向后方延伸，走行于椎板和肌筋膜之间，然后向中线行走，沿途发出许多肌支，最后分布于椎板间韧带和棘突。故常规后正中切口入路，在手术中剥离范围大，损伤肌肉、血管多，引起出血多，而经椎旁肌间隙入路则避免了上述缺点，本组手术中出血量及术后引流量与之相符合。
3.2传统后正中入路手术缺点。在剥离椎旁肌时，容易伤及脊神经后内侧支；腰动脉背侧分支常有出血，强力电凝血管常会损伤与之相伴行的脊神经后支。另外，腰椎后正中入路手术中的有关操作，其中类似于剥离椎旁肌、自动拉钩过度有影响脊神经后支的可能；手术时对骶棘肌和脊神经后内侧支的剥离、牵拉和术后瘢痕形成的影响，导致骶棘肌的失神经支配和肌肉纤维化，都可导致手术后腰痛。［4］有研究显示：腰椎后正中入路手术后，约有81%病人的下腰部疼痛与此神经损伤刺激有关；腰椎后路手术中腰背肌使用牵拉器的牵拉强度、牵拉时间和手术的暴露范围都会对腰动脉背侧支的（主要是分布与竖脊肌的降肌支）供血产生影响，椎旁肌缺血时间过长，代谢紊乱，从而造成坏死萎缩，导致术后腰背不适。采用椎旁肌间隙入路，避免了上述原因，因此无一例发生腰椎术后综合征。
3.3椎旁肌间隙入路优点。经多裂肌和最长肌肌间隙入路的后路置入椎弓根钉棒系统手术操作简单，容易到达关节面和横突，可直接暴露上下关节突及外侧横突，确定进针点，最大限度减少对椎旁肌的剥离，保护了多裂肌深面的神经支配，减少了对多裂肌的失神经性退变，缩短手术时间，减少出血，可明显降低手术创伤导致的椎旁肌退变和术后腰背痛的发生。
参考文献：
【1】金大地 胸腰椎骨折外科治疗中若干问题的探讨［J］.脊柱外科杂志，2003，1（3）：187-189
【2】张文捷，张亮，赵春明.经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折[J].脊柱外 科杂志，2011，10（5）：98-101
【3】Onesti ST.Failed back syndrome[J].NEUROLOGIST，2004，10（5）：259-264
【4】Wiltse LL，Spencer CW.New uses and refine-ments of theparaspinal approach to the lunmbar spine ［J］.spine（Phila Pa1976），1988，13（6）：696-706.
论文作者:舒凡
论文发表刊物:《健康世界》2015年11期供稿
论文发表时间:2016/2/2
标签：腰椎论文; 手术论文; 间隙论文; 术后论文; 损伤论文; 腰背论文; 脊神经论文; 《健康世界》2015年11期供稿论文;