【摘要】 目的 观察中西医结合治疗原发性膜性肾病的临床疗效.方法 抽选我院于２００９年３月一２０１４年６月收治的５０例特发性膜性肾病患者作为对照组观察对象,给予其给予强的松片、环磷酰胺、ACEI或ARB、低分子肝素、阿托伐他汀该片治疗,同期抽选５０例特发性膜性肾病患者作为治疗观察对象,给予其西医常规治疗的同时加用固肾逐瘀利水方治疗,同时对两组患者随访１２个月后评价临尿疗效.结果 总有效率治疗组９０％、对照组７６ ％,两组比较有显著性差异(P＜０．０５)治疗后两组２４h尿蛋白定量、血浆白蛋白、血尿素氮、血肌醉指标均有改善,但治疗组２４h尿蛋白定量与治疗前及对照组比较有显著性差异(p＜０．０５)两组均无严重不良反应发生.结论 叶氏固肾逐瘀利水方联合西医治疗特发性膜性肾病临床疗效好、安全,能够显著减少尿蛋白. 【关键词】 特发性膜性肾病固肾逐瘀利水方中西医治疗【中图分类号】R５９９【文献标识码】A【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０６８２－０２
特发性膜性肾病是中老年患者原发性肾病综合征的常见原因之一,发病高峰年龄为４０－５０岁.文章抽选本院２００９年３月一２０１４年６月应用西药联合叶氏固肾逐瘀利水方治疗膜性肾病５０例患者作为观察对象,以具体探讨特发性膜性肾病的中西医结合治疗办法,现报告如下:
１ 临床资料
１．１ 一般资料 ５０例膜性肾病患者,均为本院２００９年３月一２０１４年６月住院病人,按随机数字表随机分为治疗组和对照组.治疗组５０例,男３０例,女２０例;年龄１８－７６岁,平均４２岁.对照组５０例,男３２例,女１８例;年龄２４－７８岁,平均３８岁.两组一般资料有可比性(P＞０．０５);所有膜性肾病患者均行肾活检病理检查,光镜下示基底膜弥漫性增厚,上皮下多数嗜复红蛋白沉积, 基底膜钉突形成.
１．２ 诊断标准 两组病例均符合以下诊断标准[１]:(１)临床表现为肾病综合征(大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症),或无症状、非肾病范围的蛋白尿;(２)可伴少量镜下血尿;(３)部分患者伴高血压或肾功能损害;(４)尿蛋白定量大于３．５g/L,血浆蛋白低于３０g/L,高脂血症;(５)肾活检病理:肾小球毛细血管襻基底膜增厚,上皮下可见颗粒状的嗜复红蛋白沉积,钉突形成;(６)经中医辩证分析符合脾肾气虚证者;(７)既往肾脏病史并排除其它肾小球疾病, 如系统性红斑狼疮、血小板减少性紫癜、乙肝病毒感染等.
１．３ 治疗方法１．３．１ 对照组 入组后开始给予泼尼松(Prednision,Pred,天津天药药业)起始剂量为０．８－１．０mg??kg－１??d－１(如患者有肝功受损则该服甲泼尼龙片,Meth－yllprednisolone,辉瑞制药),服药８周后进入减量阶段(单日服用初始剂量, 双日予以２０mg,以后每月减高量５mg至２０mg),随后每三月减５mg至停药, 总疗程１６－２２个月,同时予以环磷酰胺每月静滴１次,每次按０．７５g/m２体表面积的剂量间歇静滴,连用６次,以后根据患者情况延长用药间歇,累积剂量≤９g[２].
１．３．２ 治疗组 在对照组治疗基础上加用叶氏固肾逐瘀利水方,组方生黄芪４５g、生地黄２４g、炒白术９g、当归１５g、丹参３０g、云苓２０g、红花１５g、桃仁１５g、川芎１５g、蝉蜕２０g、僵蚕２０g、水蛭５g、地龙２０g、全蝎９g[３]. 患者均予以降脂药物、抗血小板黏附药物,并控制血压＜１３０/８０mmHg, 予以ACEI或ARB类药物. １．４ 统计学方法 采用SPSS１６．０统计学软件进行分析.治疗前后及组间配对资料一分析用t检验,计数资料一分析用x２ 检验.２ 疗效观察２．１ 疗效评判根据?中药新药治疗慢性肾炎的临床研究指导原则?[４].治疗１２ 个月后进行评定.(１)完全缓解:临床症状消失,２４h尿蛋白定量＜３００mg,尿蛋白定性阴性,血浆白蛋白(ALB)＞３０g/L,肝肾功能正常.(２)显著缓解:临床症状消失,２４h尿蛋白定量＜３００mg,尿蛋白定性阴性,血浆白蛋白≥３０g/L.(３)部分缓解:临床症状消失,２４h 尿蛋白定量较前下降５０％ 以上,但仍＞３００mg,ALB较前升高,但仍＜３０g/L,肾功能稳定.(４)无效:临床症状未改善,２４h尿蛋白定量下降未达到治疗前的一半,肾功能恶化. ２．２ ２组临床疗效比较:治疗组５０例,完全缓解２２例,显著缓解１６例,部分缓解７例,无效５例,总有效率９０％.对照组５０例,完全缓解１２例,显著缓解１５ 例,部分缓解１１例,无效１２例,总有效率７６％,治疗组疗效明显优于对照组(P＜０．０５).
２．３ ２组治疗前后生化指标比较:见表１.治疗后,２组Alb,Cr,BUN,２４h尿蛋自定量较治疗前均有显著改善(P＜０．０５,P＜０．０１);２组Alb;２４h尿蛋自定量比较,差异有显著性或非常显著性意义((P＜０．０５,P＜０．０１).
３ 讨论
特发性膜性肾病属难治性肾病综合征,临床特征为大量或超大量蛋白尿,５％一１０％患者逐渐进展到终末期肾病,高血压及血尿发生率少.其自然病程较长,可达１０－２０年,存在自发缓解和复发现象,且自然缓解率约为３０％,但由于目前尚无有效检测方法明确哪些患者存在自发缓解的可能,因此国内对于确诊为膜性肾病的患者多主张给予积极免疫抑制治疗[５].为此,合理选择该病症治疗的时机,就成为了临床医生重点探讨的一个问题. 目前西医治疗主要应用激素及细胞毒药物治疗IMN,但其疗效并不令人满意.日前应用的免疫抑制剂卞要包括:环抱霉素、骁悉、环磷酞胺、他克莫司等.环抱霉素:Yao,等[６]观察了巧１５例,有效率达到８０％,完全缓解率４６．６７％,但２年复发率约５０％.晓悉:Mille:等[７]观察了１６例,其中６例尿蛋白减半,２例部分缓解,但无统计学差异.环磷酞胺和苯丁酸氮芥:Branten等[８], 通过１２个月临床观察,发现在减轻蛋白尿方面两者有效率分别为８８．２５％和８２％;Ponticelli等[９]的研究结果有些不同,苯丁酸氮芥组有效率仅为３３．３３％, 环磷酞胺组达９３％,而均在６－３０个月后均出现了复发.由此可见,单纯采用西医疗法来对临床上的特发性膜性肾病患者进行治疗,并不能取得很好的治疗效果.基于此,大量研究者与临床工作者纷纷表示,可采用中西医结合办法来治疗该病症,而且中医药疗法的采用,不仅可以不用受到治疗时机的限制, 而且还能通过辨证分型来进行治疗,大大提高的治疗的效果. 传统中医学理论,根据本病以水肿、蛋白尿为主要临床表现可将本病归于“水肿”、“尿浊”等范畴.中医认为本病基本病机是先天禀赋不足,脾肾气虚. 脾肾气虚则水湿外淫肌肤,内排脏腑而出现面肤水肿、胸腹腔积液.肾虚则精微失藏而外泄,脾虚则精微失升而下陷,可导致蛋白尿.病久可导致脾肾阳虚或因津液化水,津微流失及气不化津的肾阴亏虚之病机转化.痕水互结是本病机的重要方面,病程中常因气虚血停、水停致瘀血内停,水湿内阻,水癖互结,使病情缠绵难愈.中药治疗重在补脾益肾,行气利水,活血化瘀.国内众多医家积极探索使用中医中药治疗膜性肾病则取得了明确的疗效.如王琳, 陈以平等[１０]通过临床观察,１７０例膜性肾病分为单纯中药治疗组７０例,中药联合免疫抑制剂治疗组１００例,随访４年,结果显示,在降低蛋白尿等指标方面中药组８５．７１％,中西医结合组８２．２８％,两组无统计学差异,证明了中药良好的治疗效果. 本次研究中,治疗组患者则均在西医治疗基础上被给予中西医结合治疗, 其中,中医治疗法选用的是成都中医药大学叶传蕙教授所自拟经验方———叶氏固肾逐瘀利水方.由于该病症“正气虚为本”,而“正气虚”指的又是肺脾肾三脏,故方中重用黄芪以大补肺脾肾之气,而气血旺了,血液就得以通行,从而达到“祛瘀不伤正”的效果,而当归、桃仁与红花又有着活血化瘀的效果,地龙则可“通经活络”,强化活血化瘀之功效,且其意不在于活血,而是通过活血之力来达到通络的效果,如此,气血足了,血则自行,共同发挥补气活血通络的作用,川芎则有着“活血行气,祛风止痛”的效果[１１].而现代药理学研究表示,中药黄芪,不仅降低患者血脂与血小板的黏附率,以此来避免血栓的形成,而且还能通过对患者的肾脏皮质与髓质一氧化氮合酶表达,来有效改善其肾血流动力学;而黄芪与当归合用,还可在基因转录水平的基础上加快肝脏白蛋白的合成,从而使得患者体内血清白蛋白的浓度得到相对增加,最终达到改善肾血流量,降低血脂水平的作用;川芎作为一种活血化瘀药物,大量临床实践证明, 其不仅可显著降低患者的血黏度与血脂,达到改善血液循环的作用,还能明显改善患者的微循环,并配以桃仁、红花与地龙的活血祛瘀功效,更是可明显改善临床膜性肾病患者的高凝血症与高血黏度[１２]. 纵观全方,虽然有着多味药,但是各药间配伍相辅相成,共同发挥作用,而且由于该病症多有着较长的病程,病机也比较复杂,故非少量用药就可发挥作用.为此,叶氏具体结合该病症的发病特点,主要以固肾化瘀活血为主,并在方中重用黄芪进行补气,加以当归、地龙与桃仁、红花、川芎等几味活血化瘀药,最终达到标本兼治的效果.结果本次研究中,治疗组取得显著的治疗效果,治疗组患者的尿蛋白减少较仅仅采用单纯西医治疗的对照组明显(P＜０．０５),２组肾功能均较治疗前有所好转(P＜０．０５),可见,针对临床上的特发性膜性肾病患者,在西医治疗基础上给予叶氏固肾逐瘀利水方,可取得显著的治疗效果,值得临床大力推广. 同时,在叶传蕙教授看来,临床膜性肾病主要存在着“本虚及瘀、湿、热、水”四大病理因素,故该病症本虚是发病根本所在,且特别强调肾脾两虚,故认为该病的治疗原则是“健脾益肾、清利湿热、活血化瘀、利水消肿”[１３].而且叶氏认为,“肾属下焦,归足少阴经,从六经辨证而言,病至少阴,病邪深伏,病至此则御邪能力衰减”,加之传统中医还有“久病及肾”的说话,故其在药方中时常加入诸如蝉蜕、僵蚕、水蛭等虫类药物.因为在其看来,虫草类的药物有着“钻透剔邪,搜风通络”的功效,而肾脏病又属于反复发作,迁延不愈的病症,对于这类患者,病邪早已进入到其肾络经髓中,从而导致经络闭塞不通畅,仅仅只是应用常规的草药治疗,可能无法达到应有的治疗效果,必须借助虫草类药物来搜剔窜透,方可使患者的经络得到通畅,特别是对于难治性的蛋白尿有着更显著的疗效[１４].此外,叶氏还表示,针对临床上的膜性肾病患者,采用中西医结合治疗,可达到优势互补的作用,效果更为显著,正如本次研究结果所显示的,治疗组的治疗效果更为显著.他认为,针对该病症的治疗,应该在严格遵循会张仲景“观其脉证,随证治之”的原则,联合应用相应的中西药物,以最大限度减少因西医药物治疗所带来的各种毒副反应,大大提升了治疗效[１５]. 综上所述,中西医结合治疗有其优越性,是治疗特发性膜性肾病的一种尝试,中西医结合治疗可改善特发性膜性肾病的临床表现,延缓病程进展、减少复发.
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论文作者:杨永超 刘晓春 马浩 王春丽 马宝梅
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/4
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