袁玉霞
第三军医大学新桥医院重庆400037
【关键词】肾性贫血；膝关节置换；护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0267-01
膝关节是全身最大、结构复杂的关节。人工膝关节置换是治疗严重的骨关节炎患者、类风湿性关节炎等导致膝关节剧烈疼痛、畸形、关节严重破坏的有效疗法。人工全膝关节置换后，要求达到负重、伸屈、外展及旋转活动，稳定性好，目前膝关节手术技术不断提高，但是如不注重手术后患者膝关节的伸屈功能的健康指导及早期康复训练，则不能达到手术应有的疗效，从而影响疾病的愈合。现就我科自2006年1月～2013年1月收治的人工全膝关节置换术的肾性贫血患者进行相应的护理措施，取得了满意的效果，报道如下。
1资料与方法
11一般资料:40例患者均为我科收治的行人工全膝关节置换术的肾性贫血患者，所有患者均已确诊有肾性贫血；男3例，女37例；年龄56～78岁，平均665±49岁；贫血病史为1～10年，平均35±28年；双膝关节4例，单膝关节36例；其中骨性关节炎32例，创伤性关节炎3例，类风湿关节炎5例；均伴有剧烈疼痛，日常生活严重障碍，经保守治疗无效；患者均无合并严重感染，重要脏器功能损害，无重组人促红素过敏史；所有患者1个月内未输血、未使用促红素制剂等，Hb值（77±11）g/L。
12治疗方法:所有患者在优质低蛋白饮食、控制高血压、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡等综合治疗的基础上，加用重组人促红素（环尔博，北京四环生物制药有限公司），规格：1mL含5000IU。剂量为每周75～100IU/kg（透析患者每周100~150IU/kg），分2～3次注射给药(透析患者予皮下注射或静脉注射，非透析患者予皮下注射)，待血象升至预定值（红细胞压积30~33vol%或/和血红蛋白100~110g/l）后，改用起始剂量的2/3，每周1次。严重贫血患者术前给予静脉输注红细胞悬液400~600ml。治疗期间均补充铁剂（硫酸亚铁、维铁缓释片或者静脉用右旋糖酐铁、蔗糖铁）、叶酸、维生素C。疗程为8周。治疗贫血症状缓解后均行人工全膝关节置换术。
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13护理措施
131术前护理
1311心理护理:肾性贫血患者常有面色萎黄、乏力、纳差、记忆力下降、心血管病变等症状，病程较长，病情较重，患者大多长期受疾病的影响，关节疼痛肿胀，活动受限，对手术期望值很高，怕手术效果不理想，除要面临的手术压力外，还要面对适应陌生环境的压力，容易表现出焦虑和恐惧的心理。因此，应对患者热情，耐心做好解释，讲解疾病的相关知识，介绍有经验的手术医生，并介绍成功病例，让在院手术效果与心理健康的患者与之沟通，消除患者疑虑，树立战胜疾病的信心。
1312术前准备：对患者进行全面的检查，积极治疗基础疾病，加强营养，有指征者预防性使用抗生素。备皮、备血、药敏试验，禁止吸烟，保证充足的睡眠。训练床上排尿、排便，训练全身的肌肉、关节、心、肺等，提高全身体力。训练股四头肌的收缩、直腿抬高、踝关节屈伸及膝关节的活动度，教会患者使用拐杖及助步器行走，练习床上大小便。责任护士要耐心解释，示范指导，使其配合，为术后作好准备。术前晚口服塞来昔布400mg（西乐葆，辉瑞制药），并嘱患者术前6h禁食。
132术后护理
1321观察生命体征：由于患者年龄普遍偏大，手术时间相对较长，术后应密切观察生命体征，记录生命体征的变化情况，建立静脉通路，给予中流量吸氧，持续监测血压、心率及呼吸，必要时查血气分析，臀下垫水垫毛巾，保护骨隆待突处。术后第2d生命体征稳定后改为每日测血压1次，测体温1次/8h，连续3d，体温正常后改为1次/d。保持引流管通畅和负压状态，引流管妥善固定，防止扭曲打折、脱落或逆向感染，保持通畅和负压状态，记录引流液量、颜色、性质，防止引流管脱落。术后24~48h引流量少于50ml可拔管。观察肢体有无肿胀及静脉回流状况等，防止深静脉血栓形成。术后2h协助患者更换水垫，防止褥疮。
1322康复锻炼：首先告知患者功能锻炼的目的、方法、结果，让患者真正认识早期进行功能锻炼的重要意义，积极进行锻炼［1］。原则是早期开始、循序渐进、被动活动和主动活动相结合。①术后1d麻醉消失后即指导患者练习踝关节伸屈活动。每天重复训练2～3次，15～20min/次。②术后2周重点加强关节运动，继续进行上述术后康复训练，持续被动活动度达90°或者90°以上，避免侧卧外展抬腿。③术后第3周，加强行走步态训练，训练患者平衡能力，进一步改善关节活动范围。④术后4周至3个月，此期间多数患者可弃拐行走，可在轻度倾斜破上面独立行走；倾斜破以5℃为宜，做缓慢上坡下坡练习，一般步频保持在10～12步/min，要求健腿先上、患腿先下，一次练习10～15min为宜，2～3次/d。训练患者平衡能力，在训练间隙，用膝部支具使膝关节处于强迫伸直位，如果训练期间发生下肢肿胀、疼痛加剧，可暂时降低活动强度或休息1d，待反应缓解后，再继续训练［2］。独立完成穿鞋、袜、裤等日常生活活动。康复训练时应逐渐增量使患者看到每日锻炼后的进步，有利于增强康复的信心。
1323出院指导:术后康复是一个长期的过程，患者出院后仍需坚持康复训练，但切不可急功冒进，在训练时必须避免摔倒，注意安全，不要参加剧烈运动，不可急停或骤然旋转，防止扭伤膝关节和膝关节脱落，用护膝保护膝关节，锻炼需要家属陪伴。定期复查X光片，检查膝关节功能，并指导下一步计划。注意加强营养，但要防止身体过胖会增加关节劳损。
14疗效标准:参照膝关节疼痛评价标准和［3］：优：膝关节疼痛消失，步行能力500m以上，无运动障碍，膝关节屈伸达到120°。良：膝关节疼痛基本消失，步行500m以上，偶有疼痛不适，膝关节屈伸达到110°；可：偶有膝关节疼痛，步行能力小于500m，膝关节屈伸达到100°
2结果
经过精心的治疗和护理，本组患者住院时间16～22d，伤口均为甲级愈合，无1例发生感染等并发症，仅有1例出现下肢静脉回流障碍。术后随访3月平均关节屈伸活动范围80～112°，其中优24例，良13例，可3例，优良率为925%。
3讨论
慢性肾功能衰竭患者各系统功能均存在着不同程度的紊乱，血液系统主要表现为肾性贫血，重组人促红素是美国安进公司1989年研发上市的用于治疗慢性肾功能衰竭所致贫血的药物，现已广泛应用于临床，在治疗肾性贫血方面取得了令人满意的效果，不仅可以积极治疗贫血症状，还能够改善红细胞的免疫功能，明显改善了慢性肾功能不全患者的生存质量，是一种疗效确切的生物制剂［5］。所以对于贫血患者的膝关节置换的护理和康复训练应更加重视，全膝关节置换术的功能锻炼对膝关节功能恢复有重要作用，应尽早进行。肾性贫血的治疗是一个长期的过程，特别该类患者行人工全膝关节置换术后，更应有效地纠正贫血，精心的护理，密切观察病情变化，严格落实各项康复训练程序和护理措施，减少并发症的发生，缩短术后康复时间。
参考文献
［1］廖瑛.骨科患者康复指南［M］.北京:人民军医出版社,2003:190
［2］朱建英,叶文琴.现代创伤骨科护理学［M］.2007,1下篇,15(2)：331
［3］燕铁斌,刘中良.现代骨科康复评定与治疗技术［M］.北京：人民军医出版社,2006:130131
［4］刘颖,杨少峰,陈丽霞.膝骨关节炎患者膝关节功能与生存质量的研究［J］.中国康复医学杂志,2009,12:10921094
［5］孙正达.促红素对慢性肾衰性脂质紊乱的治疗作用［D］.哈尔滨医科大学,2000
论文作者:袁玉霞
论文发表刊物:《中医学报》2013年8月第28卷供稿
论文发表时间:2014-3-21
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