摘要：目的：探讨温灸器灸法烫伤根本原因及管理改进措施。方法：应用根本原因分析法对12例温灸器灸法烫伤事件进行原因分析，识别危险因素，找出根本原因，制定整改措施，并与整改后的温灸器灸法烫伤率进行对比分析。结果：整改实施前后烫伤率比较差异有统计学意义，整改措施实施后温灸器灸法烫伤率明显降低，差异有统计学意义（p<0.05）。结论：进行温灸器灸法烫伤的原因分析，有助于制定整改措施，降低了温灸器灸法烫伤的发生率，促进了温灸器灸法治疗安全管理和质量管理的持续改进。
关键词：温灸器灸；烫伤；根本原因分析
温灸器灸烫伤是指患者在使用温灸器进行治疗过程中发生的皮肤烫伤。温灸器灸是将条置于灸器内旋灸的方法。根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCT）是一种回溯性失误分析方法，该方法核心理念为分析整个系统及过程而非个人执行上的过错与责任，通过剖析系统及流程中造成失误的问题根源，从多角度、多层次提出针对性预防措施，以减少或避免类似事件再次发生?。2016年3月，运用根本原因分析法对12例温灸器灸烫伤事件进行了调查分析，针对原因制定并实施措施，有效降低了烫伤的发生率，现报道如下：
1 一般资料
2015年12月-2016年1月，我院康复科门诊发生温灸器灸烫伤事件共计12例，其中男性8例，女性4例，年龄30-84岁，平均58.2 岁，疗程1-14次；学历：大专及以上3 例，中专5例，初中和小学 4例。
2 方法
采用RCA法对2015年12月-2016年1月发生的12例烫伤事件进行统计分析，查找原因，制定和执行改进护理措施，并与2016年2-3月整改措施实施后的烫伤事件进行对比分析。
2.1 收集相关资料
通过与相关人员进行访谈，实地观察并查阅相关资料，针对治疗的过程，重点了解和记录护理操作的流程，温灸器的情况，护理人员的宣教情况，操作规范，患者的自身情况等，根据了解到的情况对烫伤的原因进行统计、分析、归纳。
2.2 找出近端原因
根据书面记录材料、访谈及观察到的资料信息，用“鱼骨图”列出影响烫伤最直接相关的因素，见图1。
2.3 确认根本原因
针对治疗的过程，对12例烫伤事件进行原因分析，对所有的近端原因进行了逐一论证和排除，找出了4个末端因素进行验证，最终确定了健康宣教不到位，温灸器防护网破损，无规范化的管理方案，操作方法不当为根本原因。
2.4 制定并执行整改措施
2.4.1 切实加强并落实温灸器灸治疗的相关知识宣教
治疗时产生的浓烟，易让患者产生紧张，护理人员应认真评估，落实健康教育，消除其紧张心理；向患者耐心讲解这项治疗的操作过程及治疗中的注意事项，提高患者的依从性；对依从性差的患者应加强巡视，及时发现并强化注意事项及安全教育，使患者理解并认真执行相关事项。
2.4.2 加强温灸器的管理
在使用之前要检查护网是否破损，灸器是否清洗干净；灸器的支撑杆由螺丝钉固定，由于经常移动、或搬动，造成螺丝钉松动使操作的安全距离发生改变，使用前应检查支撑杆的稳定性及活动度，防止烫伤事件的发生。
2.5 统计学方法
数据采用SPSS13.0统计软件包进行处理。两组比较采用x2检验?。
3 结果
整改措施实施前（2015年12月-2016年1月）行温灸器灸治疗患者1028例，其中男性523例，女性505例，年龄26-84（55.0+2.0）岁。整改措施实施后（2016年2月-3月）行温灸器灸治疗患者1361例，其中男性608例 女性753例，年龄22-80（58.0+2.0）岁。整改措施实施前后患者年龄、性别、疾病诊断、治疗部位方面比较，差异无统计学意义（p≥0.5）；整改措施实施前后温灸器灸烫伤发生比率有统计学意义，见表1。整改措施实施前后温针灸烫伤根本原因的构成比较，见表2。
表1整改措施实施前后温灸器灸烫伤发生率比较[例（%）]
4 结论
4.1 温灸器灸烫伤的根本原因分析有助于制定针对性的改进措施
在温灸器灸治疗全过程中不断观察、分析，提高了对温灸器灸治疗的了解和认识，明确了烫伤的高发因素，掌握并自觉执行防范措施。
4.2 温灸器灸烫伤的管理改进措施有助于加强温灸器灸的安全管理
整改措施实施后，仍有5例温灸器灸烫伤出现。其中3例为灸疗过程中艾灰掉落，2例为交接班时未加强巡视。因此，今后进行温灸器灸治疗时应严格检查温灸器是否完好，及时清除艾灰，加强巡视，做好交接班，切实提高依从性。
4.3 温灸器灸烫伤的原因分析和改进措施有助于临床护理安全和质量管理
通过对烫伤事件进行原因分析，找出了温灸器灸护理操作流程和管理上的风险和缺陷，要求管理者制定相应的护理操作规范、专业培训的内容和护理操作流程指引，并对温灸器灸治疗进行有规划的管理，促使温灸器灸治疗的相关护理工作持续改进。
图1温灸器灸烫伤鱼骨分析图
参考文献：
[1]吴炯松，钟晓燕，石换华，罗颖萍，钟淑玲，等.根因分析法在神经内科患者基本生活活动能力评估管理中的应用[J].护理管理，2016，13（4）；96-97.
[2]庄君贤，钟印芹，刘牧军，等.39例温针灸烫伤的原因分析及管理改进[J].护理安全，2015，15（1）；72-74.
论文作者:程雪,王春秀,陈玉彬
论文发表刊物:《健康世界》2016年第19期
论文发表时间:2016/10/26
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