（五通桥区人民医院 四川 乐山 614800）
【摘要】目的：探讨螺旋CT增强扫描在肾癌鉴别诊断中的价值。方法：将本院于2016年2月至2017年2月期间收治的肾癌患者作为研究资料，共35例均经手术病理确诊，回顾性分析其螺旋CT诊断影像资料，判断该诊断方式对肾癌鉴别的效果。结果：螺旋CT诊断明确透明细胞癌患者25例，乳头细胞癌患者6例，嫌色细胞癌患者3例，Bellini集合管癌1例，手术病理结果证实误诊4例，诊断符合率为88.57%。经典型12例，血管瘤样型16例，弥漫型5例，囊肿型2例。结论：在肾癌诊断和鉴别中采用螺旋CT增强扫描方式具有较高的价值，即通过显示肿瘤的位置、大小、形态等进行明确，值得在临床上推广应用。
【关键词】螺旋CT增强扫描；肾癌；鉴别诊断
【中图分类号】R737.11;R730.44 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）08-0045-03
【Abstract】Objective To investigate the value of enhanced spiral computed tomography in the differential diagnosis of renal cell carcinoma. Methods The patients with renal cell carcinoma treated in our hospital from February 2016 to February 2017 were selected as the research materials. All 35 patients were confirmed by surgery and pathology. The diagnostic data of spiral CT were analyzed retrospectively. Cancer identification effect. Results 25 cases of clear cell carcinoma, 6 cases of papillary carcinoma, 3 cases of chromophobe carcinoma and 1 case of Bellini ductal carcinoma were diagnosed by spiral CT. Four cases were misdiagnosed by operation and pathology, and the diagnostic coincidence rate was 88.57%. 12 cases of classic type, 16 cases of hemangioma type, 5 cases of diffuse type and 2 cases of cyst type. Conclusion It is of great value in the diagnosis and differential diagnosis of renal cell carcinoma to use spiral CT to enhance the scanning method. It is worth to be popularized clinically by displaying the location, size and shape of the tumor.
【Key words】Spiral CT enhanced scan; Renal cancer; Differential diagnosis
肾癌属于临床常见的肾脏疾病，在50岁至70岁阶段发生率较高，起源于泌尿小管上皮，又可称之为肾细胞癌[1]。当前临床对肾癌的发病原因尚不明确，一般认为吸烟、肥胖、高血压、放射、遗传饮食及维持性血液透析均属于可能因素，主要表现为血尿、腰痛、腹部肿块等，严重危害患者生活质量。如今人们越来越重视身体健康和疾病预防，为了实现对胃癌的尽早诊断和治疗，目前以影像学检查应用较为普遍，如螺旋CT诊断方式，其能够有效观察到肿瘤的影像表现，促使医生结合患者临床表现进行合理诊断，利于保证较高的诊断准确率[2]。本次研究对螺旋CT增强扫描在肾癌鉴别诊断中的应用价值进行了探讨，选择2016年2月至2017年2月收治的35例经证实的肾癌患者作为研究资料，详情报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
研究资料为本院于2016年2月至2017年2月期间收治的肾癌患者，共35例，均经手术病理证实。所有患者均表现出腰痛、血尿、腰胀、腹部肿块等症状，且排除严重心肝重要器官严重损伤患者和精神神经系统疾病患者[3]。35例患者中男性患者24例，女性患者11例，最低年龄25岁，最高年龄68岁，平均年龄成（49.83±7.16）岁，病程在1.5年至5年之间，平均病程为（1.15±0.65）年。所有患者均知晓本次研究内容及目的，并自愿签署知情同意书。
1.2 检查方法
35例均实施螺旋CT平扫及增强扫描检查，做好检查前健康教育，向患者讲解螺旋CT平扫及增强检查的作用，并告知检查前需禁食6h，促使其做好准备。指导患者取仰卧位，先进行腹部螺旋CT平扫，左肾、右肾均为扫描范围，设置单排螺旋CT扫描参数：层厚2mm至5mm，间隔5mm至10mm，螺距0.5至1.0；设置64排螺旋扫描参数：层厚1mm至2mm，间隔5mm至10mm，螺距0.5至1.0；增强扫描选择碘海醇为造影剂，70ml至10ml，推注速度为2ml/s至3ml/s。推注开始时延迟扫描，其中皮质20s至25s，实质50s至70s，肾盂3min至5min。将影像经多层面重组法重建，仔细观察病灶细节。最终诊断结果由至少两名资深医生统一诊断为主。
1.3 观察指标
结合螺旋CT诊断结果明确肿瘤的位置（左右、上下）、直径及形态，通过手术病理结果判断螺旋CT诊断结果的准确性，同时证实肿瘤的类型。
2.结果
2.1 35例患者螺旋CT诊断结果分析
35例患者经诊断后，肿瘤位于左肾患者20（57.14%）例，右肾患者15（42.86%）例；肾上极患者16（45.71%）例，肾下极患者患者14（40.00%）例，肾窦附近3（8.57%）例，占据全肾2（5.71%）例。肿瘤直径在1.3cm至14cm之间，平均为（7.96±2.42）cm，其中＜3cm患者6（17.14%）例，＞7cm患者13（37.14%）例，其余患者16（45.71%）例。肿瘤形态，圆形或类圆形患者17（48.57%）例，分叶状患者14（40.00）例，弥漫生长患者3（8.51%）例，囊肿样患者1（2.86%）例。
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2.2 35例患者螺旋CT分型结果分析
35例患者经螺旋CT诊断明确透明细胞癌患者25（71.43%）例，乳头细胞癌患者6（17.14%）例，嫌色细胞癌患者3（8.57%）例，Bellini集合管癌1（2.86%）例，手术病理结果证实透明细胞癌患者23（65.71%）例，乳头细胞癌患者7（20.0%）例，嫌色细胞癌患者4（11.43%）例，Bellini集合管癌1（2.86%）例，其中误诊4（11.43%）例，诊断符合率为88.57%。
35例患者经螺旋CT诊断结合手术病理结果证实明确经典型12（34.28%）例，血管瘤样型16（45.71%）例，弥漫型5（14.28%）例，囊肿型2（5.71%）例。
2.3 螺旋CT诊断影像特征
平扫瘤体表现出肾实质占病变，瘤体分解不清，其中等密度15例，低密度或稍低密度12例，混杂密度6例，稍高密度2例。经增强扫描皮髓质期图像呈现左肾肾块明显强化，但不均匀的特征，延迟期图像呈现瘤体强化明显，但程度减低的特征。皮髓质期和延迟期强化程度，较正常肾实质偏低。
3.讨论
3.1 肾癌与螺旋CT
肾癌作为临床常见且在中老年群体发生率较高的实质性肿瘤疾病，肿瘤逐渐生长，可侵袭肾盂、肾盏、输尿管等部位，且侵犯肾上腺和脂肪组织，给患者带来诸多不适，表现血尿、肿块、疼痛、高血压、贫血、肝功能异常等症状，严重危害患者的健康，降低生活质量。有遗传性肾癌家族史群体和中老年吸烟酗酒高血压患者为多发人群，若体型肥胖则进一步增加危险性。由于疾病临床表现变化较大，且瘤体位置一般较深，给诊断带来较大的难度[4]。传统术前诊断需以实验室检查、影像学检查为主，其中实验室检查以患者尿素氮、肌酐、全血细胞计数、肝功能等指标为主，观察异常情况，影像学检查则以腹部B超、彩色多普勒超声、螺旋CT等，其中螺旋CT增强扫描乃术前临床分期的重要依据。
目前螺旋CT在各项疾病诊断中应用较为普遍，主要与其扫描速度快、图像分辨率高等优势有一定的关联，而且在经过扫描后，还可利用计算机进行多模式图像重建，获得立体、直观的资料，可进一步了解肿瘤的相关资料，不仅可进行肾脏肿瘤的诊断、鉴别，还可为治疗方案的提高可靠的资料[5]。但根据相关研究可知，很多肾癌的密度和正常肾脏实际部分密度相近，而且对于较小的肿块或局限于肾轮廓内的肿瘤，单纯采用螺旋CT平扫方式难以有效鉴别，而利用造影剂进行增强扫描，可提高清晰度，进一步明确肿瘤定位及瘤体直径。一般认为，在螺旋CT平扫时，肿瘤的密度低于或接近正常肾脏实质部分，若肿瘤较大，则可观察到明显的液化坏死区；部分肿瘤可以观察到钙化，而且在增强扫描后，肿瘤的强化程度低于肾实质。在肾癌诊断中利用螺旋CT诊断，结合肿瘤形态不规则的软组织密度特征或形态规则的圆形肿块特征，可进行平扫观察；若肿瘤较大，则一般表现为浸润性生长，且会促使肾外形扩大、肾局部明显隆起。但一些患者在诊断时难以根据肾外形的改变、肿块密度等进行确定，导致平扫漏诊，而此时实施增强扫描具有明显的价值。通过强化CT值，可超过40HU，会表现出斑片状不均匀强化，观察到肿瘤组织基质内丰富的窦样血管。
3.2 肾癌分型与螺旋CT检查
3.2.1透明细胞癌 透明细胞癌源自肾小管上皮细胞，经CT平扫时多见低/混杂密度，少见稍高/等密度，瘤体内多存在出血、细胞坏死、囊变以及钙化灶等，造成此类病变的主要原因在于透明细胞癌属于实性细胞巢，瘤体内间质成分较少，出现玻璃样变性风险较高。CT增强扫描可见皮髓质期透明细胞癌实性部分强化明显，与邻近肾皮质强化程度相似，而且CT值多超过100Hu，强化程度高低不等，部分肿瘤内可见血管，其强化程度在实质期多下降，尤其是发展至排泄期时，肿瘤强化下降程度更甚，而且癌巢与病变基础中间窦状血管含量丰富，而且与血管壁厚度有一定关联。
3.2.2乳头细胞癌 乳头细胞癌源自肾脏近曲小管的上皮细胞，呈乳头状生长，而且间质内多存在泡沫细胞及沙粒体，而且肿瘤细胞能吞噬含铁血黄素，多有包膜，对位于髓质内，瘤体形状多规则；经CT扫描后可见囊变及钙化点，多高密度、血供不足；乳头细胞癌在皮质期、皮髓质期以及肾盂期强化程度均不如肾皮质，各期仅见轻微强化，而且CT增强扫描后，瘤体包膜更近明显，若瘤体直径不足3cm时，其瘤体内部多见细小钙化病灶，轻微细胞坏死、囊变样病变、以及出血等，若瘤体直径超过3cm，则瘤体内囊变密度影多明显，但少见钙化病灶。
3.2.3嫌色细胞癌 肾脏嫌色细胞癌源于肾脏集合管上皮暗细胞，主要为实体机构，瘤体内多包含纤维血管，结构分隔不完全，多位于肾髓/皮质交界处，与邻近组织边界比较清楚，多见假包膜，向肾表面方向突出，部分可见明显浸润，但无完整假包膜；CT平扫见软组织多为均匀密度肿块，与肾实质密度相近，少部分见囊变、钙化灶；若瘤体直径超过7cm时，肾癌众多类型中仅嫌色细胞癌质地均匀，而且若瘤体内存在细胞坏死及出血，则预后多较差。CT平扫可见多呈轻至中度强化，而且强化程度稍弱于肾髓质或密度相似，但不如肾皮质强化程度，瘤体内强化程度多较均匀，而直径超过7cm时，多呈轮辐状强化，并且中心存在瘢痕。
3.2.4 Bellini集合管癌 Bellini集合管癌最初源自肾髓质，具有较强浸润性，而且早期转移性病灶多见，其中肝脏转移性病灶最多，预后非常差。CT平扫多见囊变，且质地不均匀；增强后瘤体内实质部分多见轻重程度强化，且呈渐进式持续模式，而且多延迟，但多不如肾实质；瘤体囊变在不同期间均无任何强化。
3.3 肾癌CT应用与鉴别诊断
需要注意在进行肾癌诊断时，需要与先天性分叶肾、肾囊肿内出血，灶性肾盂肾炎等疾病进行合理鉴别，其中先天性分叶肾表现肾柱肥大，采用螺旋CT平扫可获得相似的影像，而采用增强扫描则与肾脏强化一致，因此可进行有效鉴别。肾囊肿内出血与上述相同，采用螺旋CT平扫可获得与肾癌相似的影像，但在增强扫描时无强化，可进行鉴别。灶性肾盂肾炎在女性群体中比较常见，通过平扫可观察到小的斑片低密度影，增强扫描由强化灶，但边界不清，具有一定的鉴别难度。本次研究结果显示螺旋CT诊断明确透明细胞癌患者25例，乳头细胞癌患者6例，嫌色细胞癌患者3例，Bellini集合管癌1例，手术病理结果证实误诊4例，诊断符合率为88.57%，表明采用螺旋CT增强扫描诊断可获得较高的诊断效果，能够诊断不同的肿瘤进行鉴别，虽然会出现误诊情况，但准确率较高，其中在诊断透明细胞癌中具有较大的偏差，主要是该类型肿瘤体积较小，未引起收集管的阻塞，增强诊断难度。35例患者经螺旋CT诊断结合手术病理结果证实明确经典型12（34.28%）例，血管瘤样型16（45.71%）例，弥漫型5（14.28%）例，囊肿型2（5.71%）例，其中以经典型和血管瘤样型占比较高，为后期临床治疗提供可靠的依据。其中经典型经CT平扫可观察到肿瘤为圆形或类圆形，增强扫描可观察到瘤体实质部分强化明显；血管瘤样型经CT平扫可观察到肿瘤呈现分叶状或不规则形状，通过增强扫描可观察到瘤体实质部分的血管瘤样强化明显；弥漫型经CT平扫可观察到肿瘤呈弥漫性生长，增强扫描后皮髓质期瘤体实质部分强化明显；囊肿型经CT平扫可观察到肿瘤基本囊变，呈明显占位性影，瘤体与邻近组织边界模糊，增强扫描结果显示囊变部分强化不均匀，且边缘强化不明显。当确诊后需为患者制定有效的治疗方案，其中以外科手术治疗为常见且有效的方案，如根治性肾切除术，尤其在当前医疗技术进步的今天，该手术安全性得到明显提升，可有效降低死亡率和复发率。
综上所述，在肾癌疾病诊断中采用螺旋CT扫描具有一定的价值，但由于肾癌与正常肾实质密度差异不明显，给诊断增加难度，而通过螺旋CT增强扫描则可进一步提高诊断价值，并实现对肾癌的有效鉴别，为手术治疗提供可靠依据，临床应用价值较高。
【参考文献】
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[5]万明军，叶波，马守军，等.螺旋CT增强扫描在肾癌鉴别诊断中的价值[J].中国CT和MRI杂志，2017，15(2):62-65.
论文作者:倪成玉
论文发表刊物:《医药前沿》2018年3月第8期
论文发表时间:2018/3/21
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