浙江大学医学院附属邵逸夫医院神经外科 浙江杭州 310016
【摘 要】目的 探讨急性颅脑外伤开颅血肿清除术后迟发性对侧血肿的防治，以提高治疗效果并改善预后。方法 回顾性分析我院2015年1月至2018年6月收治的11例迟发性对侧血肿并再次手术病人的临床资料。结果 11例病人其中术前对侧骨折9例，术中有4例患者出现术中再次颅内压增高，术后立即复查头颅CT证实对侧急性血肿，术后追踪随访6月~3年，总体预后较差，植物人生存3例，重度残疾，生活不能自理4例。结论急性颅脑外伤术后继发对侧血肿术前术中均有有一定的临床特征，提倡早期诊断早期处理，甚至术中超早期干预。
Clinical analysis of 11 cases of delayed hematoma after acute craniocerebral trauma
Objectives To investigate the prevention and treatment of delayed contralateral hematoma after craniotomy in acute craniocerebral trauma，improve the therapeutic effect and prognosis. Methods The clinical data of 11 patients with delayed contralateral hematoma who underwent surgery from January 2015 to June 2018 in our hospital were retrospectively analyzed. Results Among the 11 patients，9 patients had preoperative contralateral fractures，4 patients had recurrence of intracranial pressure during operation and the head CT confirmed the contralateral acute hematoma after operation immediately. After the operation，the study followed up for 6 months to 3 years，the overall prognosis was poor，3 cases were vegetative，4 cases were severely disabled，and life could not take care of themselves. Conclusion The secondary hematoma after acute craniocerebral trauma showed certain clinical features before surgery and during surgery，therefore，early diagnosis of early treatment，even intraoperative early intervention is worth promoting
急性颅脑损伤开颅血肿清除术后可能并发对侧迟发性血肿或原有血肿增大，对侧可表现为急性硬膜外血肿、急性硬膜下血肿及脑内血肿，虽然这类情况不常见，但一出现如不能够及时诊断处理，可能带来致命性危害。回顾我院神经外科于2015年1月至2018年6月收治的迟发性对侧血肿共11例，总结分析如下。
一、资料与方法
1.1一般资料
男8例，女3例。年龄22~70岁，平均42.8岁。创伤机制：交通事故伤8例，坠落伤2例，滑伤1例。发现对侧血肿增大或者对侧迟发性血肿时间：最短术中即发现，共5例，最长术后3天，共有10例发生于术后24小时以内。长期服用阿司匹林1例。
1.2临床表现
所有的11例病人出现不同程度的意识障碍，GCS≤8共9例，GCS>8分共2例。术前双侧瞳孔散大固定1例，一侧瞳孔散大2例。
1.3术前血肿情况及术后血肿情况
1例左侧硬膜下血肿继发对侧硬膜下血肿（见图1），1例外院硬膜外血肿清除术后继发对侧脑内血肿增大（见图2），9例一侧硬膜下或硬膜外血肿继发对侧硬膜外血肿（见图3）。
1.4影像学表现
所有病例入院30分钟内急查头颅CT，术后常规急查头颅CT。首次术前急性血肿对侧硬膜下薄层小血肿1例，对侧脑内小血肿1例，对硬膜外血肿4例，对侧骨折9例。
1.5治疗
所有11例病例均两次开颅血肿清除术，共有4例术中出现急性脑肿胀，由于条件受限无术中CT，均放射科复查头颅CT后再次手术，因术中急性脑肿胀颅压较高，同侧均去骨瓣减压。术中视颅内压力情况决定是否归纳骨瓣，1例均行开颅血肿清除术加去骨瓣加压术，6例同侧开颅血肿清除术加去骨瓣减压术，对侧回纳骨瓣，4例对侧去骨瓣减压。急性硬膜下血肿均采用钻孔缓慢释放血性液再开颅血肿清除，急性硬膜外血肿均行硬膜下探查。1例术后因家庭经济原因自动出院，10例术后颅内情况稳定后均转康复医院进一步康复治疗。
二、结果
除1例术后自动出院无随访数据，剩余10均获得随访，随访时间6月~3年。植物人生存3例，重度残疾，生活不能自理4例，轻中度残疾，生活能自理2例，恢复良好能正常生活1例
图一 对侧硬膜外血肿
术后 二次术后
三、讨论
急性颅脑外伤术后对侧迟发性血肿并不常见，对侧血肿的表现形式主要为三种：对侧急性硬膜下血肿，对侧急性硬膜外血肿及对侧脑内血肿。以对侧硬膜外血肿较常见，并已有较多相关文章的报道[1-3]，对侧硬膜下血肿及对侧脑内血肿则相对少见，主要是些散在的个案报道[4-5]。
迟发性对侧血肿的机制目前普遍公认的是同侧血肿清除术后，颅内压力降低使得对侧已出血的血管压迫作用解除，血管再出血造成对侧血肿进展。但不同的血肿类型血肿形成的机制有所差异，对侧硬膜外血肿常常合并对侧骨折，同侧血肿清除减压后骨折累及到的脑膜动脉再次出血[3]，本组11例病人，9例对侧硬膜外血肿均有骨折证件。对侧急性硬膜下血肿有所争议，原发性颅脑损伤较重的患者考虑对侧挫伤出血灶位置小动脉破裂出血[5]，对侧挫伤不明显的，考虑减压后桥静脉撕裂致对侧硬膜下血肿生成[4]。老年男性更为多见，考虑老年人硬膜与颅骨贴合紧密有关[6]。本组病人中，有1例是对侧硬膜下血肿，根据术中探查结果考虑挫伤灶小血管破裂出血所致。对侧脑内血肿同对侧急性硬膜下的挫伤灶的小血管因减压后再次破裂出血有关，也可能是挫伤灶伴血肿的自然病程。
根据迟发性对侧血肿的机制，任何减少对侧压迫效应的治疗措施都会引起对侧血肿的增大，我们建议同侧血肿的清除尽可能的缓慢减压，同侧硬膜外及脑内血肿固态血混合液态血为主，很少存在快速减压的问题，而同侧急性硬膜下血肿，多为液态血，剪开脑膜后压力过高，血性液大量释放同侧压力骤然下降极易继发对侧血肿。推荐大骨瓣开颅清血肿前可钻孔缓慢释放硬膜下血肿，钻孔简单的操作既能及早地缓解颅内压，又不至于过快减压导致可能的对侧血肿增大。此外还有一些措施对预防对侧血肿改善预后有帮助，如网格状剪开硬脑膜预防严重的术中脑肿胀[7]，对于血肿清除后脑回弹不显著的患者，要保持头部正确的体位，防止脑组织摆动导致桥静脉撕裂致对侧出血[8]。
事实上很多时候我们在术中遵循缓慢减压的原则，以过快减压带来的危害，但对侧血肿仍有一定的发生概率，是难以避免的，早期诊断及早期处理对疾病的预后影响更大。术后立即常规术后复查头颅CT是早期诊断有效的方法，但事实上很多对侧血肿在术中已有发现，按常规流程术后立即复查头颅CT，谈话签字然后二次手术，首次手术后至二次手术间隔时间仍然较长，严重影响患者的预后。本病例组共有4例术中急性脑肿胀，对这些病例，我们推荐快速关颅并应用术中CT，同时在术中出现急性脑肿胀的时候立即再次患者家属谈话，根据术中CT的情况立即处理。对于没有术中CT条件的医院可考虑使用术中超声[9]，在充分沟通的情况下甚至可对侧钻孔探查。
参考文献：
[1]Shen，J.，et al.，Surgery for contralateral acute epidural hematoma following acute subdural hematoma evacuation：five new cases and a short literature review. Acta Neurochir（Wien），2013. 155（2）：p. 335-41.
[2]Su，T.M.，et al.，Contralateral acute epidural hematoma after decompressive surgery of acute subdural hematoma：clinical features and outcome. J Trauma，2008. 65（6）：p. 1298-302.
[3]Mohindra，S.，et al.，Decompressive surgery for acute subdural haematoma leading to contralateral extradural haematoma：a report of two cases and review of literature. Br J Neurosurg，2005. 19（6）：p. 490-4.
[4]Fridley，J.，et al.，Immediate development of a contralateral acute subdural hematoma following acute subdural hematoma evacuation. J Clin Neurosci，2011. 18（3）：p. 422-3.
[5]Shen，J.，et al.，Contralateral acute subdural hematoma following traumatic acute subdural hematoma evacuation. Neurol Med Chir（Tokyo），2013. 53（4）：p. 221-4.
[6]Murzin，V.E. and V.N. Goriunov，[Study of the strength of the adherence of the dura mater to the bones of the skull]. Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko，1979（4）：p. 43-7.
[7]Guilburd，J.N. and G.E. Sviri，Role of dural fenestrations in acute subdural hematoma. J Neurosurg，2001. 95（2）：p. 263-7.
[8]Moon，K.S.，et al.，Contralateral acute subdural hematoma occurring after removal of calcified chronic subdural hematoma. J Clin Neurosci，2007. 14（3）：p. 283-6.
[9]Huang，A.P.，et al.，Intraoperative sonography for detection of contralateral acute epidural or subdural hematoma after decompressive surgery. J Trauma，2011. 70（6）：p. 1578-9；author reply 1579.
第一作者简介：吕骏晖，男；出生年月：1990.03，浙江嵊州；汉；住院医师；硕士研究生；研究方向：脑外伤。
通讯作者简介：王义荣，男；1964.04，浙江慈溪；汉；职称：主任医师；硕士研究生；研究方向：脑积水，脑外伤。
论文作者:吕骏晖,张骞,许帮亮,王坤,王义荣（通讯作者）
论文发表刊物:《兰大学报（医学版）》2018年8期
论文发表时间:2018/11/27
标签：血肿论文; 术后论文; 硬膜论文; 颅脑论文; 硬膜外论文; 头颅论文; 挫伤论文; 《兰大学报（医学版）》2018年8期论文;