吴浩
（医科大学第三附属医院微创介入医学科 云南 昆明 650118）
【摘要】 目的：评价肺癌并咯血患者经支气管动脉栓塞术治疗后对肺功能及一般体力状态分级的影响。方法：27例肺癌并咯血患者,行支气管动脉栓塞术（bronchial artery embolization ,BAE），于治疗前后检查患者的肺功能指标：VC%（肺活量占预计值的百分比），FEV1%（第1秒钟的用力呼气量占预计值的百分比），FVC%（用力肺活量占预计值的百分比），FEV1/FVC%(一秒率，第一秒用力呼气量占用力肺活量的百分比)；血气分析指标：PH，PO2，PCO2；一般体力状态Karnofsky评分，术后随访2个月，与术前进行比较分析。结果：所有患者均成功施行经支气管动脉栓塞治疗。肺癌并咯血患者经支气管动脉栓塞治疗后1月，肺功能指标中：FEV1%，FEV1/FVC%，血气分析指标中：PO2，一般体力状况Karnofsky评分较术前有改善（P<0.05）。治疗后2月血气分析指标中：PO2一般体力状况Karnofsky评分仍较术前有显著改善（P<0.05）。经支气管动脉栓塞治疗对咯血控制率达62.9%，严重并发症少。结论：经支气管动脉栓塞术作为肺癌并中至大量咯血的治疗方法之一，具有止血效率高，严重并发症少，安全有效的特点，并能显著改善患者部分呼吸功能和一般体力状况，为后续治疗提供条件。
【关键词】 肺癌；咯血；支气管动脉；栓塞；肺功能
【中图分类号】R73 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）04-0080-02
肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，居我国城市居民常见恶性肿瘤的首位。其中85％为非小细胞肺癌，约75％的患者就诊时已属中晚期而失去了手术治疗机会[1]。咯血是肺癌常见的并发症。咯血内科药物治疗疗效差, 外科手术治疗风险大、创伤大、费用高而且受到患者基础疾病，年龄等多种因素的制约。大咯血经保守治疗的死亡率高达50～100%[2]，外科急诊开胸手术止血治疗后死亡率也达到40%。而通过微创介入下经支气管动脉栓塞（bronchial artery embolization,BAE）治疗，出血的即时控制率可达到73～99%[3]，其治疗咯血效果是肯定的，但肺癌咯血患者经支气管动脉栓塞术后对肺功能的影响如何有待研究。本研究拟通过对接受经支气管动脉栓塞治疗前后中老年肺癌并咯血患者的肺功能，血气分析和一般状态分级进行分析，探讨支气管动脉栓塞术对中老年肺癌并咯血患者肺功能及生存质量的影响。
1.材料与方法
1.1 对象
2005年11月～2014年4月期间，我科收治的中老年肺癌并咯血患者，经保守治疗无效行支气管动脉栓塞治疗。患者一般情况见表1。患者的纳入标准：①年龄为35岁以上的中老年肺癌并咯血患者。②不可手术切除的ⅢB或Ⅳ期非小细胞肺癌患者，均有病理学或细胞学诊断。③患者出现咯血症状，咯血量为中等量以上，具体为：中等量(100～200ml/d),大量(200～500ml/d),超大量(>500ml/d)。经保守止血治疗无效。④骨髓造血功能正常（白细胞≥4.0×109/L,血小板≥100×109/L，HB≥9.0g/dL）。⑤患者依从性好，预计生存期>2月，便于随访。⑥脑、心、肝、肺、肾等脏器功能基本正常，能耐受支气管动脉栓塞治疗。⑦支气管动脉与脊髓动脉有交通，经微导管超选择可以避开脊髓动脉者。由于支气管动脉脊髓支多起源于肋间支气管动脉，使用同轴导管技术超选择性支气管动脉插管，可避开脊髓动脉，这样可以防止异位栓塞导致脊髓缺血引起截瘫等严重并发症。
1.2 方法
1.2.1明确出血部位、肿瘤血管及血供分布范围 所有患者在局麻下采用改良Seldinger技术行经皮股动脉穿刺插管。穿刺成功后根据胸片及胸部ＣＴ扫描图像所示病灶部,以5FCobra导管或微导管做选择性支气管动脉以及相关动脉(如肋间动脉等)的插管后, 确定出血部位,估计血流量大小,确认病变动脉有无参与脊髓动脉供血，有无动-静脉瘘,有无对比剂返流现象以及病灶的血管形态,明确病变支气管动脉血供分布范围，为栓塞治疗提供依据，防止误栓或异位栓塞导致并发症出现。
咯血患者支气管动脉造影出血的直接征象：即造影剂外溢呈片状高密度影，支气管腔内造影剂沉积；出血的间接征象：病理血管增生，动静脉瘘，支气管动脉支呈枯枝状等。间接征象往往反映出血的原发病变的血管造影表现。支气管肺癌的特征性血管造影表现是肿瘤血管增生，迂曲和肿瘤染色。
1.2.2栓塞出血血管 明确靶血管后,将导管前端嵌入靶血管,使其牢固，将直径约500um或更大规格的聚乙烯醇（PVA）颗粒栓塞剂或明胶海棉颗粒栓塞剂用适量的造影剂混合后,在电视监视下缓慢注入并观察血流的变化,可见中远段小支气管动脉不显影,动脉血流缓慢，直至支气管动脉中远端主干完全闭塞及支气管动脉与肺循环分流消失。如血管扩张明显，必要是选用弹簧钢圈达到完全栓塞病变血管目的。术后给予抗感染，止血等对症支持治疗。
1.3 评价标准及随访
治疗前，治疗后1个月和2个月时检查肺功能及血气分析，进行Karnofsky评分。肺功能主要参数有VC%，FEV1%，FVC% ，FEV1 /FVC%，血气分析参数有pH，PO2(mmgh)，PCO2(mmgh)及体能Karnofsky评分。
1.4 统计学分析
所有数据用SPSS11.0软件处理，检测结果以x-±s表示。采用配对样本t检验，P<0.01为统计学有显著性差异。
2.结果
2.1 栓塞治疗前后肺功能、血气分析，Karnofsky评分结果见表。
表 支气管动脉栓塞治疗前后肺功能，血气分析及Karnofsky评分
注：P值为肺功能，血气分析及Karnofsky评分与治疗前行t检验的结果。
3.讨论
下呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血。咯血是肺部疾病的常见症状，其中约10%-15%是危及生命的大咯血，死亡率很高，主要为失血性休克或大量血液阻塞呼吸道导致窒息而死亡，为临床常见的急、危或重症疾病。肺癌多见于中年以上男性,是咯血的常见病因,大约占咯血原因50 %～70 %。国内曾有报道其发生率为0.18％～13.3％。大咯血通常是指24小时内咯血量大于500ml或者出血速度＞100 ml/h 。
目前临床上对于肺癌患者进行手术的肺功能指标以通气功能指标和血气分析测定为主。中老年肺癌咳血患者在治疗前，不但有慢性肺部疾病和肿瘤病变对肺功能产生的影响，咯血本身导致部分血液残留到气道和肺泡内，严重影响了肺通气和肺换气功能。在进行有效的支气管动脉栓塞治疗之后，肺部出血得到控制，残留血液得以吸收，局部肿瘤得到控制，部分患者局部肿瘤部分缓解。治疗后1月不但患者的肺通气功能指标FEV1%，FVC%较治疗前有明显改善，而且肺换气功能也得到好转，血气分析指标PO2较治疗前提高有显著性差异。治疗后2月，由于肺癌患者肿瘤进展，肺通气功能指标继续降低，较治疗前无显著性差异。但在没有咯血症状出现情况下，患者的血气分析指标PO2和一般状态Karnofsky评分仍较治疗前有显著改善。提示在最初的咯血得到控制之后应进一步结合其他治疗方法控制肿瘤进展。
【参考文献】
[1]赵真真,王忠敏,茅爱武.非小细胞肺癌的介入治疗现状[J].介入放射学杂志,2014,23(03):272-276.
[2]黄林.肺结核咯血介入治疗临床效果评价[J].医学影像学杂志,2008,18(02):197-198.
[3]祖庆泉,施海彬,杨正强等.永久性颗粒栓塞治疗大咯血[J].介入放射学杂志,2011,20(02):108-111.
论文作者:吴浩
论文发表刊物:《医药前沿》2016年2月第4期
论文发表时间:2016/5/20
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