摘要：医疗保险作为社会保障体系的重要内容，医保工作的开展关系到医保中心、定点医院以及参保人三方的利益，而医保定点医院直接向参保人提供医疗服务，在此过程中必须要做好费用的控制。落实医保政策的主体也是定点医院，因而医保定点医院的管理成效会直接影响到医保基金的使用效率和参保人的权益保障情况。但是受到观念以及运营模式的限制，当前医保定点医院的管理中存在诸多的问题。针对于此本文就医保定点医院管理中存在的问题进行了分析，并提出相应的解决对策。
关键词：医保定点医院 管理 问题 对策
一、医保定点医院管理中存在的问题
1.1存在医保冒名顶替的现象
目前,在定点医院由于门诊费用不能报销,参保人多要求住院,因为住院可报销大部分费用,这样原本不用住院的病人却办理了住院手续,但实际上这些人并没有住院。在一些大医院,病床本来就很紧张,这种“挂床住院”现象不仅浪费了医疗资源,还导致一些需要住院的重症参保人不能及时住院治疗;另外,虽然现在大部分公民都参加了医疗保险,但仍有一些人未参加医疗保险,而这些非参保人员为了能使自己在住院时少出一些医疗费用,就借用参保人员的名义办理住院手续,让医疗保险方替他们出钱,盗取医保基金。
1.2用药和记账的不合理
医保用药规定在目录中有部分药品限定适应症。在所限适应症范围内使用时医疗保险可以支付,在所限适应症范围外使用时医疗保险不予支付,但并不意味着临床不能使用。同时规定因自杀、自残(精神病除外)、酗酒、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等发生的检查、诊断和治疗项目,不能享受医疗保险待遇,即发生的医疗费用应全部自费。但有些医院对这两类情形没有进行很好的管理,出现超范围用药和非项目记账等不规范做法,严重地危害医保工作的健康发展。
1.3医疗收费不合理
医疗收费不合理的存在会直接导致医保报销问题的出现，影响参保人的利益和医保基金的使用效果。目前医疗收费不合理较突出的问题是:收费项目与病历医嘱项目不相符、病历医嘱没有记录但有收费、病历医嘱记录收费项目的数量与实际记账数量不相符、有收费但病历中没有检查或报告单、重复收费、超物价标准收费、医嘱已取消的项目仍然收费、提高护理等级收费等。
二、提高医保定点医院管理水平的策略
2.1完善定点医院的医保监督机制
要想使医院医保费用控制在规定范围之内,医院必须有专门的医保监督机制,对医院的“挂床”现象,医院一方面要对医务人员严格要求,使其严格控制参保人的住院标准,对于一些没必要住院的病人,医务人员让其住院的,医院应对相关的医务人员进行相应的惩罚;另一方面,要求临床医保质控小组人员与医保审核人员坚持定时或不定时地抽查,避免“挂床”及“冒名顶替”现象的发生。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆医院要成立以医院负责人和职能科室负责人组成的医保管理小组,不定期到各科室检查指导,发现违反医疗保险法规的及时给以处理和纠正。同时,医院应结合医保政策,制定较为完善的医院医保管理的各项规章制度,例如:医疗保险管理规定、医保门诊患者就诊规定、住院患者管理办法、特殊病种人员就诊规定、医疗保险奖惩考核办法等,规范医疗服务行为。
2.2强化医疗服务管理
要进一步建立规范有效的制约机制，强化、细化定点医疗机构的管理协议和管理措施，医疗机构严格实行医药分开核算，分别管理和药品集中招标采购制度。要在规范医疗收费项目的同时，调整医疗服务价格，提高技术劳务价格，可根据不同的医疗机构和医务人员的服务，实行优劳优酬。从而在不断降低医疗成本的同时，不断提高服务质量，保证医疗保险基金的使用效率。要坚持医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制三项改革的协调配合，围绕三项改革的总目标，实现整体推进。其次是在定点医疗机构和定点药店的选择上，要真正建立起竞争的准入机制和退出机制，逐步放宽参保职工选择定点医疗机构的限制，促进定点医疗机构和定点药店间的公平合理的竞争。再次是医疗保险管理机构在加强对定点医疗机构和定点药店的基本费用监管时，也要提高服务质量，规范管理，立足于即方便参保职工就医，又有利于提高定点医疗机构和定点药店的运行效率。要把定点医疗机构执行协议情况与质量保证金挂钩,加大检查考核力度,确保协议各项条款的落实。探索建立定点医疗机构信用等级制度,对履行协议好、信用等级高的定点医疗机构,经办机构可简化审核结算程序;对履行协议差、信用等级低的定点医疗机构,经办机构要严格审核和管理,违反协议规定的要限期整改,情节严重的,要终止协议。
2.3完善医疗费用结算报销机制
完善结算方式可以确保医疗保险基金的平稳运行和安全。科学合理地结算医疗费用是医疗保险基金正常使用和运行的重要因素，在医改中应坚持“以收定支，收支平衡，略有节余”和保障职工基本医疗的原则，探寻不同的结算方式，取长补短、优势互补，以复合型的结算方式代替单一的结算方式，通过实践找出符合当地实际的最佳方式，保证结算管理的规范化和标准化，加强医疗成本核算，确保基金的平稳运行和安全，确保医保患者应享受的医疗待遇。医院纳入医保定点后,既要做好医保患者的医疗服务,又要期望获得一定的经济效益,就必须对有限的医保基金进行科学合理的使用。对定点医院来说,医院应规范医疗服务收费价格,向社会公布收费标准和接受物价部门的监督,保证医疗收费的透明公正。同时,合理控制调整医院医疗的收入结构,将药品收入控制在一定比例,并合理控制医疗费用的增长幅度,已达到对医保基金的有效利用。运用统计分析方法对定点医院进行宏观监督,有针对性地发现医保基金支出的宏观性问题,堵塞大量因管理不善造成的不合理用药和浪费,如检验、检查的漏洞和搭车开药等问题,从而克服医保监督管理的局限,便于有效控制医疗费用不合理支出,维护基金的安全和参保人的利益。
三、结束语
综上所述，定点医院作为医保实施的中间环节和载体，在医保工作的顺利开展中发挥着重要的作用。定点医院要加强管理，提高医疗质量和服务水平，做好医保费用的控制，促进我国医保政策的落实，推动当前社会医疗问题的解决，为和谐社会的构建贡献力量。
参考文献：
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[2]蒋立钰. 新医改背景下医院医保资金管理中存在的问题及相关对策研究[J]. 中国卫生产业，2017（14）
论文作者:盛淑玲
论文发表刊物:《基层建设》2017年第28期
论文发表时间:2017/12/28
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