张瑞明1，2 王树春2 （通讯作者） 房伟2 孙世杭2
（1中南大学地球科学与信息物理学院 410083）
（2潍坊医学院附属益都中心医院 山东青州 262500）
【摘要】目的 探讨三维动脉自旋标记技术（3D-ASL）与颈动脉磁共振血管成像（MRA）联合应用在脑缺血性疾病中的价值。方法 对本院2012年2 月－2013年12月脑缺血性疾病病患者48名及健康志愿者10名行常规DWI 、3D-ASL及颈动脉MRA序列检查，分析DWI 、3D-ASL 、MRA多种技术显示病变的信号特征、面积大小及与血管关系。结果 10名健康志愿者各扫描序列信号无异常；18名大面积脑梗塞患者中，颈动脉重度狭窄或闭塞及3D-ASL占比均为100%，在小面积梗塞中，颈动脉中-重度狭窄及3D-ASL占比分别为78%、67%。在TIA中，颈动脉中-重度狭窄及3D-ASL占比分别为22%、78%。结论 DWI 和3D-ASL均可用于脑缺血性疾病的诊断，其联合应用即可确定是否存在半暗带，又可确定颈动脉狭窄程度，为临床治疗方法提供依据。
【关键词】 脑梗死 脑缺血发作 动脉标记灌注成像 颈动脉 血管成像
【中图分类号】R743 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）04-0024-02
颈动脉粥样硬化是脑缺血性疾病的重要危险因素，其造成的脑梗塞占全部脑梗塞的19%～35%。因此准确判断颈动脉粥样硬化程度及演变规律在临床诊断中是非常重要的，但研究证明颈动脉狭窄程度与脑缺血程度并不成线性关系，因此本研究联合3D动脉自旋标记技术（3D-ASL），探讨颈动脉狭窄程度与脑缺血疾病的关系。
1 资料与方法
1.1一般资料
健康志愿者10名，男6名，女4名，年龄18～68岁，平均年龄52岁。标准：无心脑血管疾病的临床表现，临床检查无阳性体征。我院2012年2月-2013年12月患者48名，男32名，女16名，年龄32～84岁，平均年龄60岁，临床表现为急、慢性颈内动脉系统缺血及梗塞症状，诊断符合全国第四届脑血管病会议制定的标准。所有患者检查前均签订知情同意书。使用3.0TMR成像系统常规对患者进行颈动脉MRA、颅脑3D-ASL及DWI扫描。
1.2 MR检查技术
西门子3.0TMRskyra成像系统，头颈线圈，行常规颅脑3D-ASL、DWI及颈动脉3DTOFMRA扫描。3D-ASL扫描参数：TR 5000ms，TE 36.34ms，矩阵 64x64，带宽62.5， 频率123.25，偏转角 155，层数36，层厚4mm。
1.3 图像分析及数据处理
将3D-ASL数据传至工作站，自动生成彩色图像，由深红色至深蓝色表示，深红色代表高灌注，深蓝色代表低灌注，在侧脑室上方、大脑中动脉供血灰质区作为测量部位，对称性测量对侧感兴趣区，面积15～18cm2，对感兴趣区计算相对血流（rCBF），并将患侧与健侧rCBF值比较，比值在0.90～1.10之间的视为正常，将TOFMRA数据传至工作站，评价颈动脉狭窄有无及程度。
以上数据由两位副高以上放射诊断医师对所得3D-ASL图像分析，对灌注异常区达成一致意见，对颈动脉狭窄程度达成一致意见。评价低灌注区的rCBF值，rCBF值与缺血程度的相关性，缺血区与责任血管狭窄程度的相关性。rCBF比值以 x-±s采用SPSS10统计软件配对t检验。
2 结果
10名健康志愿者ASL图左右对称，rCBF比值范围在1.003±0.084，无明显异常灌注区，双侧颈动脉未见明显狭窄。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆48名患者中，大面积脑梗塞12例，小面积脑梗塞18例，TIA发作18例，rCBF比值范围在0.7461±0.126，与健康志愿者rCBF比值有显著性差异（P<0.05），有统计学意义。
在12例大面积脑梗塞中颈动脉重度狭窄或完全梗塞12例，3D-ASL图均显示病变区灌注减低；在18例小面积脑梗塞中，无颈动脉完全闭塞，中-重度狭窄者14例，占比78%，轻度狭窄者2例，无狭窄者2例，DWI均显示异常，3D-ASL显示12例病变区灌注减低，占比67%，但范围大于DWI图像；在18例TIA患者中，中-重度狭窄者4例，占比22%，轻度狭窄者11例，无狭窄者3例，14例3D-ASL显示灌注减低，占比78%，DWI均未见明显异常。
3 讨论
脑缺血性疾病包括TIA、脑梗塞等，颈动脉粥样硬化与脑缺血性疾病有明显的相关性，当颈内动脉严重狭窄和/或粥样硬化斑块脱落造成栓塞时，脑血流量（CBF)减少，当病变区血流量维持在正常水平的50%以上时，可通过脑循环储备力代偿，临床上可不出现症状，当＜50%时，脑血流量下降超过脑代偿能力，而发生脑梗塞[1]。因此，准确的判断颈动脉狭窄程度对脑缺血疾病有很好的预警意义。
颈动脉TOFMRA成像，不但可以确定是否存在狭窄，是一过性血管痉挛，还是有器质性血管狭窄，而且可以判断狭窄程度及是否有血栓存在，评估梗塞的风险，为临床溶栓或介入治疗提供依据。本研究显示；在所有大面积脑梗塞者均有颈动脉的重度狭窄或闭塞，但少数重度狭窄患者仅有小面积脑梗塞或TIA，分析原因，脑动脉有威利斯氏环系统，当一侧颈动脉重度狭窄或闭塞时，可以通过对侧颈动脉或椎基底动脉供血，而不出现大面积脑梗塞。少数患者无颈动脉狭窄而出现小面积脑梗塞或TIA，分析原因可能与颈动脉痉挛或远侧小血管闭塞有关。
ASL技术是利用动脉血中水的氢质子作为内源性示踪剂，在扫描平面血液来源区域对氢质子进行反转标记，被标记的氢质子在扫描区引起局部组织的纵向弛豫发生变化，得到反转氢质子标记图像。并且标记的氢质子流量与脑的灌注是成比例的，从而获得灌注加权的图像，即脑血流量（CBF) 图[2]。 近年来发展的3D-ASL和以往2D-ASL相比，采集图像快，图像质量高、信号定位准确，可提供更加准确的全脑组织灌注信息。本研究显示：对大面积脑梗塞，DWI及3D-ASL检出率均为100%；对小灶性脑梗塞，DWI检出率为100%，3D-ASL检出率为60%，对TIA，DWI检出率为0%，3D-ASL检出率为78%。这与Grandin CB的研究[2]一致。在小面积脑梗塞中，3D-ASL显示的范围较DWI大，是因为小面积脑梗塞在由脑缺血向脑梗塞发展过程中，存在缺血半暗带（IP），既能量代谢保存而血供受抑制的区域，这部分区域在在DWI上是不能显示的，而这正是需要临床积极干预防止病变进一步扩展的依据。
3D-ASL联合颈动脉MRA，即可确定是否存在半暗带，又可确定颈动脉狭窄程度，为临床治疗方法提供依据。本研究发现，部分颈动脉重度狭窄患者由于侧枝循环形成，脑组织并无明显灌注异常，这部分患者只需临床观察或预防性治疗；对部分无明显血管狭窄而出现灌注异常者，可采用药物治疗；对部分血管重度狭窄且脑灌注减低者需要手术介入处理。对脑组织已完全梗塞的血管闭塞患者，只需进行对症处理，而不能术后介入处理，防止脑出血的发生。
虽然现在3D-ASL技术还不够成熟，其灌注范围受延迟时间（DT）影响，其范围可扩大或缩小[4]，但不会从根本上改变低灌注区。并且ASL与MRA一样，具有无需对比剂，无创、安全，成本低，可重复检查等优点，越来越得到临床的肯定，相信随着软硬件的快速发展和技术理论基础的日益完善，3D-ASL及MRA成像有着更为广阔的发展空间。
参考文献
[1] Chalela JA, Alsop DC, Gonzalez-Atavales JB, et al . Magnetic resonance perfusion imaging in acute ischemic stroke usingcontinuous arterial spin labeling[J]. Stroke, 2000, 31(3): 680-687
[2] Calamante F, Thomas DL, Pell GS, et al. Measuring cerebral blood flow using magnetic resonance imaging techniques[J]. J Cereb Blood Flow Metab, 1999,19(7):701-735.
[3] Grandin CB;Bol A;Smith AM Absolute CBF and CBV measurements by MRI bolus tracking before and after acetazolamide challenge:Repeatability and comparison with PET in humans[J].2005,2：4886.
[4] Detre JA, Alsop DC, Vives LR et al (1998) Noninvasive MRI evaluation of cerebral blood flow in cerebrovascular disease. Neurology 50:633.
论文作者:张瑞明1，2,王树春2,（通讯作者）,房伟2, 孙世
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第4期供稿
论文发表时间:2014-5-5
标签：狭窄论文; 颈动脉论文; 脑梗塞论文; 程度论文; 患者论文; 血管论文; 脑缺血论文; 《医药前沿》2014年第4期供稿论文;