脑外伤后颅内出血的法医学鉴定分析
蔡文清
福建闽中司法鉴定所，福建 莆田 351100
摘 要： 目的： 观察法医学鉴定在脑外伤后颅内出血中的应用情况，为法医临床鉴定工作提供一定指导。方法 ：选择2016.7-2017.12 期间司法鉴定所受理的60 例颅内出血案例，进行法医临床鉴别，观察并统计结果。结果： 52 例颅内出血是由脑外伤引起的，其余8 例与脑外伤无相关性，法医临床学鉴定发现死亡2 例，重伤43 例，轻伤12 例，由自身疾病诱发颅内出血3 例。结论 ：脑外伤是造成颅内出血的最常见危险因素，但部分脑外伤后颅内出血与自身疾病相关，鉴定中应加强外伤原因分析。
关键词： 脑外伤；颅内出血；法医；临床鉴定
脑外伤后颅内出血是法医临床学鉴定的一种常见案例，脑外伤是诱发颅内出血的常见因素。在对脑外伤后颅内出血患者进行临床法医鉴定过程中，因为涉及因素类型繁多且复杂，故而鉴定工作难度相应增加[1]。判断外伤是否为造成颅内出血的直接因素，是影响法医鉴定工作效率的关键点。本文对60例脑外伤后颅内出血案例的法医鉴定资料进行分析，现报告如下：
一、资料与方法
(一)一般资料
采集某司法鉴定所于2016.7-2017.12期间受理的60例脑外伤后颅内出血案例资料进行分析，其中男47例，女13例；年龄18-77岁，平均(46.1±2.0)岁。所有病例均在伤后进行颅CT检查，以明确是否存在颅内出血情况。之上原因可分为钝器伤28例，擦碰伤21例，锐器伤7例，拳脚伤4例。
MRI常规检查结果提示：闭塞性或者狭窄血管支配区的脑梗死患者共计18例，其中包括局限性脑萎缩患者11例，以及基底节区出血患者7例。18例患者中在脑底池均见异常的血管网，特征为点状或条状的流空信号，其中T2W1的观察相对清楚（见图1、2）。检查中冠状面与矢状面均可见到丘脑与基底节区的异常流空血管均呈现为纵向的走向。
(二)方法
首先，法医认真询问病者的受伤过程，全面了解且掌握其致伤形式、致伤工具(属性)，并询问患者的既往疾病史，利用影像学技术探查头部损伤程度。其次，法医需认真搜查、采集患者的病历资料，仔细审阅影像学资料，并对比检查状况与病历、影像学材料等；对检查结果进行详细记录。最后，告知伤者后续应及时补充的资料，继而整体分析其颅脑损伤的致伤机制，结合有关规定，对其损伤程度做出鉴定，同时依照外伤参与度评定原理，对伤者状况进行再评估，最后做出确切的法医鉴定结果。
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二、结果
12例轻伤患者中，钝器伤、擦破伤、锐器伤、拳脚伤分别为4例、2例、3例、3例；其中脑血管畸形2例，均经影像学检查与手术证实，结合外伤参与度评定损伤程度的相关原理，均可被鉴定为轻伤。
脑外伤后颅内出血经常被分为硬脑膜外出血、硬脑膜下出血、蛛网膜下腔出血与脑内出血四种类型，其对应的出血机制存在差异性。例如硬脑膜外出血多发生在硬脑膜与颅骨之间，颅骨骨折并对血管造成损伤造成其破裂是主要诱因；而硬脑膜下出血多发生在硬脑膜与蛛网膜之间，颅骨与脑组织运动缺乏一致性是主要致病因素。
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52例(86.7%)颅内出血是由脑外伤引起的，其余8例(13.3%)与脑外伤无相关性；法医临床学鉴定发现死亡2例(3.3%)，重伤43例(71.7%)，轻伤12例(20.0%)，由自身疾病诱发颅内出血3例(5.0%)，其中自身疾病有高血压2例、陈旧性颅内出血1例。
和脑外伤无关者3例，其中高血压2例，均存在不同程度的脑动脉粥样硬化，体格检查中发现体表未出现典型损伤；陈旧性颅脑出血1例，因数年前的交通事故，在出血部位形成钙化斑块，怀疑是新鲜出血，经数次检查、会诊后鉴定经纬陈旧性出血。
三、讨论
死亡的2例患者均为钝器伤所致，颅内出血量过大是死亡原因；在43例重伤病例中，钝器伤、擦碰伤、锐器伤、拳脚伤分别为21例、17例、4例、1例，其中有4例患者出现较显著的神经系统症状与体征，其余39例患者伴轻微或不伴有神经系统体征。
脑外伤是造成颅内出血的主要因素，但是在法医临床学鉴定过程中，也需积极考虑其他因素，例如自身疾病，高血压与脑血管畸形均参与颅内出血的发生发展进程。例如并发脑血管畸变疾病者，基本上无特异性临床症状与体征，通常不被察觉，但若在外力作用、剧烈性云运动、过度疲劳或情绪波动性过大等因素作用时，均可增加脑出血发生的风险。在本次研究12例轻伤者被鉴定为脑血管畸形，其均出现了脑血管状况，经法医临床学鉴定，确定出血原因是左顶部血管畸变[2]。此外，高血压患者通常会因为血压水平瞬间变化，易造成脑血管结构破损，进而诱发颅内出血。在本次研究中，2例高血压患者因为血压水平控制不佳造成血管破裂，继而诱发颅内出血。不管是脑血管畸变还是高血压均会引起颅内出血，其造成的后果均与脑外伤后颅内出血后果无明显差异性，危及患者安全性。
笔者认为，在法医临床学鉴别中，颅内出血形成机制多样，故而法医在损伤程度鉴定期间，外伤参与度较高，但是也应重视其他内在因素的作用，例如年龄等生理因素。通常认为，个体年龄在增长的过程中，体中血管等其他组织脆性相应增加，脑组织也会连续萎缩、退化，该种退化现象多体现在颅脑部分，此时颅脑及脑组织之间间隙增加，活动空间拓展，故而在外力因素的作用下更容易发生颅内出血。
总之，脑外伤是造成颅内出血的最常见危险因素，但部分脑外伤后颅内出血与自身疾病相关，鉴定中应加强外伤原因分析。
[ 参 考 文 献 ]
[1]袁阳，王慧星，周海旭，等.颅脑外伤后迟发性颅内出血与凝血机制异常的关系研究[J].血栓与止血学，2018，24(02)：214-216.
[2]王德茂.法医鉴定外伤后颅内出血案例的临床分析[J].企业导报，2016，13(07)：189-191.
中图分类号： D919.4
文献标识码： B
文章编号： 2095-4379- (2019 )15-0156-01
作者简介： 蔡文清(1990- )，男，汉族，福建莆田人，本科，福建闽中司法鉴定所，法医助理，主要研究方向：法医临床。
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