段立新
（首都医科大学全科医学与继续教育学院 北京市延庆县医院 北京 102100）
【摘要】目的：超声引导髂筋膜阻滞复合喉罩麻醉在粗隆间手术的应用。方法：择期下行粗隆间骨折切开复位内固定术的老年患者60例，随机分为两组：A 组选择喉罩静脉全麻醉后行超声引导髂筋膜间隙阻滞麻醉，B组行气管插管静脉全麻。观察两组麻醉诱导前(T0)、插入喉罩和气管导管前(T1)、插入喉罩和气管导管后即刻(T2)、拔出喉罩和气管导管前(T3)、拔出喉罩和气管导管后即刻(T4)、SBP、DBP、HR。记录清醒时间、麻醉药用量、麻醉不良反应及患者术后1h、6h、VAS评分。结果：A组患者T2、T4时SBP、DBP、HR显著低于B组（P＜0.05），B组T2时比T1时SBP、DBP、HR显著高于T1时（P＜0.05），B组T4时比T3时SBP、DBP、HR显著高于T3时（P＜0.05），（见表1）。A组清醒时间,丙泊酚用量，瑞芬太尼用量，术后VAS评分及麻醉不良反应及术后并发症明显低于B组（P＜0.05），（见表2，3）。结论：超声引导髂筋膜阻滞复合喉罩麻醉用于粗隆间手术，患者血流动力学稳定，麻醉用药少，减少全麻不良反应利于术后镇痛和恢复。
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）24-0122-02
随着我国老龄人口增加，粗隆间骨折的老年患者逐年增多。老年患者伴随疾病多，重要脏器功能明显减退，对手术麻醉耐受力差。特别此类患者由于腰椎老年退行改变，常年口服抗凝药，由于疼痛椎管麻醉摆体位失败等原因造成只能选择全麻。单纯气管插管全麻又给患者很多不良反应。喉罩是维持气道新的突破，具有放置简单，无需喉镜暴露声门，插管反应轻微，刺激小等优点[1]。超声引导髂筋膜阻滞更能准确有效对粗隆间手术提供良好镇痛。本研究通过比较髂筋膜阻滞复合喉罩麻醉和气管插管麻醉用于粗隆间手术对患者血流动力学，用药量及术后VAS评分影响。探讨超声引导髂筋膜阻滞复合喉罩麻醉在粗隆间手术可行性与安全性。
1.资料与方法
1.1 一般资料
60例粗隆间骨折患者，男35例，女25例，年龄56～78岁。体重48～80kg，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级。将所有患者随机分为A组选择喉罩静脉全麻醉后超声引导髂筋膜阻滞麻醉30例。B组行气管插管静脉全麻30例，两组在年龄、性别、原发疾病、体重上无差异，临床具有可比性。
1.2 麻醉方法
患者人室后，先建立静脉通道，对患者的心电图、血压、心率等常规指标用监护仪监测。诱导用药：咪达唑仑0.03mg/kg，芬太尼2～4ug/kg，顺苯阿曲库胺0.2～0.3mg/kg，丙泊酚1.0～1.5mg/kg等待患者松弛后A组插入喉罩（体重>70kg选用5号、体重50～70kg选用4号、体重30～50kg选用3号）调整不漏气后接呼吸机。然后在患侧腹股沟韧带中点下1cm处，利用超声平面内技术引导髂筋膜阻滞注入0.4%盐酸罗哌卡因30ml。B组行气管插管后接呼吸机控制呼吸。麻醉维持用药：瑞芬太尼0.05～0.2ug/（kg?min）和丙泊酚3～6mg/（kg·h），持续微泵静脉推注。术中患者有体动则追加顺苯阿曲库胺维库，如HR<50次/min，则单次给予阿托品0.5mg静脉推注，如BP下降超过基础值20%则单次给予麻黄碱5mg静脉推注。术中根据手术需求和患者生命体征等调整丙泊酚，瑞芬太尼速度。手术结束前40分钟停止输注肌松药物，手术结束前15分钟停止静脉药物。
1.3 观察指标
麻醉诱导前(T0)、插入喉罩和气管导管前(T1)、插入喉罩和气管导管后即刻(T2)、拔出喉罩和气管导管前(T3)、拔出喉罩和气管导管后即刻(T4)、SBP、DBP、HR。记录清醒时间、麻醉药用量、麻醉不良反应及患者术后1h、6h、VAS评分等对比并记录。
1.4 统计分析
采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x-±s表示，组间比较采用t检验）计数资料行χ2检验。
表1 两组患者不同时间点SBP、DBP、HR比较（x-±s）
注:与B组比较aP＜0.05。
2.结果
两组患者的年龄、体重、ASA分级Ⅱ-Ⅲ级、原发疾病上差异均无统计学意义。
A组患者T2、T4时SBP、DBP、HR显著低于B组（P＜0.05），B组T2时比T1时SBP、DBP、HR显著高于T1时（P＜0.05），B组T4时比T3时SBP、DBP、HR显著高于T3时（P＜0.05），（见表1）。A组清醒时间、丙泊酚、瑞芬太尼、术后VAS评分及麻醉不良反应及术后并发症明显低于B组（P＜0.05），（见表2，3）。
3.讨论
近些年高龄老年粗隆间手术日益增多，而此类患者诸多原因造成椎管内麻醉无法操作，患者又存在心肺功能明显降低，麻醉手术耐受力和适应力差。众所周知常规气管插管全麻又造成患者呼吸系统，心血管系统严重并发症。特别是插管和拔管即刻血压、心率明显升高从而增加心肌耗氧，加重心血管负担[2]，术后苏醒延迟时常发生，很大程度影响患者术后恢复。因此老年患者麻醉对循环稳定的要求更高，诱导和苏醒平稳，术后尽早苏醒，并发症少。
喉罩作为一种新型通气工具，其充气套囊和通气罩的设计与人体咽喉部结构更加匹配，气道密闭性好[3]喉罩放置在咽喉部，不刺激会厌、声门、气管粘膜的感受器，对喉头气道粘膜损伤小，降低对交感迷走神经刺激作用，循环反应明显减轻[4]。髂筋膜为一潜在间隙，髂筋膜下方覆盖股神经、股外侧皮神经、闭孔神经等。近年来超声引导下髂筋膜神经阻滞操普遍使用大大高了阻滞效果，明显减少并发症。特别为髋关节手术提供了术中和术后有效镇痛，使的术中血流稳定的，减少术中全麻药用量[5-6]。金梅[7]等将0.4%盐酸罗哌卡因用于髂筋膜阻滞可有效减轻股骨近端骨折老年患者的疼痛，并发症少。本研究A组在喉罩插入和拔出时SBP、DBP、HR显著低于B组气管插管和拔管时，A组在喉罩插入和拔出时血压，心率无明显变化，B组气管插管和拔管时血压，心率波动明显。A组清醒时间、丙泊酚、瑞芬太尼、术后VAS评分及麻醉不良反应及术后并发症明显低于B组。由此可见，喉罩麻醉在粗隆间骨折手术中能够使患者在诱导期和苏醒期的平稳过度，降低心血管并发症。联合超声引导髂筋膜阻滞不仅减少麻醉药的用量缩短苏醒时间，也提供了术后镇痛，减少并发症，利于患者恢复。
综上所述，超声引导髂筋膜阻滞复合喉罩麻醉用于粗隆间骨折麻醉镇痛效果好，对血流动力学影响小，术后不良反应少，安全性高，值得推广。
【参考文献】
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[5]吴川，王秀丽.髂筋膜间隙阻滞在老年股骨粗隆间骨折麻醉中的应用，实用医学杂志，2012，28（20）:3416-3417.
[6]李世忠，金梅. 髂筋膜间隙阻滞复合全身麻醉在小儿髋部手术的应用[J]实用医学杂志，2011，27（7）：1209-1211.
[7]金梅.孙可等髂筋膜间隙阻滞对老年患者股骨近端骨折的镇痛效应，中华麻醉学杂志，2011，31（10）:1271-1272.
论文作者:段立新
论文发表刊物:《心理医生》2015年24期
论文发表时间:2016/6/21
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