远达性视网膜病变致双眼盲法医学鉴定1例
胡真，周慧媛，楼辉，徐海燕
（丽水市人民医院，浙江 丽水 323000）
关键词 ：法医学；创伤和损伤；盲；远达性视网膜病变
1 案 例
1.1 简要案情
某女，63岁，搭乘三轮电动车与重型货车相撞致伤，当即昏迷，呼吸急促，口唇发绀。被送至当地医院急诊科，行“气管插管+机械通气”。当日以急性呼吸衰竭、多发肋骨骨折、肺挫伤收住入院。查体：左眼青紫肿胀，颜面部多处擦伤；两肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音；颈肩部可触及多处皮下气肿。腹部CT检查提示前腹壁多发气体影；脾轻度挫裂伤，胆囊周围及脾周少许渗出；两肺广泛挫伤伴肺水肿或吸入性肺炎可能大；双侧少量液气胸；左侧第2～4肋骨、右锁骨骨折；胸骨及右侧第6、7肋骨骨折。头颅CT平扫未见眼眶骨折及球后病变。入院经对症支持治疗，持续昏迷月余，清醒后发现双眼视力下降。
外伤后一个半月，再次入该院眼科。视力：右眼无光感，左眼手动/15cm；眼压：右2.4kPa（17.7mmHg），左2.4 kPa（18.0 mmHg）。双眼角膜后沉着物、房闪、瞳孔对光反射均阴性，视盘圆，色白，视网膜动脉变细、白线状，静脉迂曲，见多处出血。
外伤后2月余，眼科检查见：右眼无光感，左眼鼻侧无光感，颞侧指数可疑，右侧瞳孔散大，直径约6mm，对光反射消失，晶体混浊，玻璃体混浊，眼底视盘边界清，色苍白，后极部可见点团状黄色渗出；左眼瞳孔散大，直径约5 mm，对光反射差，晶体混浊，玻璃体混浊，眼底视盘边界清，色苍白，后极部可见点团状黄色渗出及散在片状出血。眼底光相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）示双眼视网膜明显变薄，部分层面缺损可疑；双眼超声生物显微镜（ultrasonic biological microscope，UBM）检查提示前房深浅可，房角开；角膜地形图，右眼散光度数1.39、左眼散光度数0.95；双眼视觉电生理检查提示波幅下降，峰时延迟；双眼UBM未见明显视网膜脱离。临床诊断为车祸多发伤：急性呼吸衰竭；多发肋骨骨折；肺挫伤；创伤性皮下气肿；右侧锁骨骨折；胸骨骨折，少量液气胸；双眼视神经损伤伴萎缩，双眼视网膜损伤；双眼远达性视网膜病变。
三七互娱大宗折价成交：本周三七互娱（002555）成交1笔大宗交易，共450万股，合计成交金额4396.5万元，折价率为12.77%，买方为西南证券安徽分公司，卖方为国元证券南陵青铜路营业部。
外伤后3个月复查：右眼无光感，左眼眼前手动，双眼瞳孔散大，双侧晶状体较浊，视网膜散在出血及硬性渗出，双眼视盘清，色苍白。诊断：双眼远达性视网膜病变。
1.2 法医学检验
远达性视网膜病变起因复杂，其临床表现多样，常伴随其他较严重外伤，急诊时常集中在对严重外伤的抢救，对眼部情况发现往往较晚。该病临床诊断主要依据创伤史、特征性眼底表现及荧光素眼底血管造影检查确诊[10]。视力预后与棉絮斑和深层灰黄梗死斑的部位和大小以及是否伴发缺血性视神经损伤有关，及早应用减轻水肿的药物有利于预后[11]。
远达性视网膜病变发病机制尚不明确，近年来国内外有几种学说[3-5]：（1）外伤后血管内压力增高，小静脉和周围循环瘀滞，动脉反射性收缩以至小动脉闭塞，组织缺氧，毛细血管麻痹性扩张，浆液渗出；（2）PURTSCHER[1]认为头部突然受到撞击、震荡后，使颅内压突然增高，迫使脑脊液从蛛网膜下腔沿视神经中央血管周围淋巴间隙，经视盘进入视网膜血管周围淋巴间隙，溢出至视网膜；（3）也有学者[6]认为是与脂肪栓塞和视神经轴浆流传递阻断等有关；（4）有研究[7]提示，外伤后各种原因激活补体系统，诱导白细胞积聚，导致白细胞栓子形成，从而产生远达性视网膜病变。
阅受伤当日胸部CT平扫片见：气管插管，颈部、胸壁多发积气及纵隔气肿，双侧多发肋骨骨折，双肺广泛挫伤，右侧锁骨骨折，胸骨骨折，左侧第2胸肋关节脱位。
冯一余和保安到卧室门口，就见里边床上和衣躺着一个男的，一身酒气，正打着震天响的呼噜。冯一余吓了一跳，说，喝了酒还敢开车？女主人立刻生气说，你不要乱说啊，他是喝了酒，可车不是他开回来的，是他朋友替他开回来的。保安说，难怪停错了。两个便上前叫那男的，却叫不醒，推也推不醒，拉也拉不起来，醉成一摊泥了。
图1 眼底检查
A：右眼；B：左眼
图2 OCT检查
A：右眼；B：左眼
1.3 鉴定意见
被鉴定人因交通事故受伤致胸腹部严重挤压伤，后出现双眼视网膜病变及视神经损伤，符合远达性视网膜病变诊断。鉴定时右眼无光感，属盲目5级，左眼光感，属盲目4级，已构成人体损伤致三级残疾。
2 讨 论
2.1 远达性视网膜病变
远达性视网膜病变又称Purscher病[1-2]，是因车祸、地震、房屋倒塌等引起的头胸腹部严重挤压伤、粉碎性骨折等，引起的一眼或双眼的视网膜病变、视力下降，眼底表现为后极部视网膜多发大范围棉絮状斑和视网膜出血或水肿等。
结合临床病史和眼球前后节全面的检查，特别是特征性的眼底改变可以明确远达性视网膜病变的诊断[12]。其中急性期的眼底检查对明确诊断至关重要，但存在个别病例发生病变时间间隔较长或者各种原因导致早期未行眼底检查时，眼底血管造影和OCT检查则十分必要[8]。眼底血管造影可见视网膜动脉充盈迟缓和后极部视网膜毛细血管无灌注区形成。OCT可见黄斑区视网膜厚度及病变情况。与外伤时间间隔较久时，应着重关注黄斑区和视盘周围的出血、渗出、水肿、萎缩情况，并前后对比是否存在动态变化。结合外伤史、症状体征、眼底检查、OCT和眼底血管造影等即可确诊。
眼科检查：右眼矫正视力无光感，左眼矫正视力光感，双侧瞳孔散大，直径约6 mm，直接对光反射均消失，角膜透明，前房深度正常，房水清，晶状体皮质轻度混浊，玻璃体清。双眼视盘边界清，色苍白，杯盘比约0.3，双眼视网膜平伏，黄斑旁可见黄白色渗出（图1）。OCT示：双眼黄斑区视网膜神经上皮层萎缩变薄，失去正常的结构层次，右眼神经纤维层信号增强（图2）。眼部B超示：未见视网膜脱落。闪光视诱发电位（flash visual evoked potential，FVEP）：双眼P100波波幅下降，潜伏期延长。
式中:Mu为管-土接触摩擦系数,与管管道表面类型和土体性质有关;P为管-土接触压力,与图1所描述的力有关.
法医学鉴定时应判断视网膜病变与外伤的关系，明确是否存在非眼部的直接外伤史，尤其是交通事故导致的胸腹部严重挤压伤或四肢粉碎性骨折等，并注意鉴别是否存在如急性胰腺炎、分娩、血栓性疾病、肾病、胰腺炎、系统性红斑狼疮等可引起Purtscher眼底改变的疾病。
体格检查：右胸外侧遗留6cm×5cm瘢痕，胸廓外观畸形，胸骨柄处可触及骨性凸起，双侧胸部压痛，右上腹遗留9.0cm×5.5cm瘢痕，左上腹压痛阳性。
2.2 法医学鉴定
远达性视网膜病变临床表现[8-9]为：（1）眼部受累出现在致病因素发生后24～48h，多数累及双眼，也可单眼受累，程度不一，轻者视力、眼底均无明显异常，重者视力多在0.1以下。（2）急性期黄斑区及视盘周围有散在的或融合的灰白色棉絮状渗出斑，沿着血管分布；可有视网膜神经纤维层出血，在视网膜和视盘周围可见棉绒斑、出血和水肿，可有视盘水肿或玻璃体积血；视网膜水肿以黄斑区水肿为主。（3）出血、渗出在1～3个月后可自行吸收，部分病例晚期表现为后极部色素紊乱，可有视神经萎缩。（4）眼底血管造影可见视网膜动脉充盈迟缓和后极部视网膜毛细血管无灌注区形成。
上海作为国内工业用化学品的主要出口口岸，企业在其对外贸易中遭遇的贸易壁垒数量众多、情况复杂，应对贸易壁垒、扩大产品出口的需求也最为迫切。在授牌仪式上发布的《2018“一带一路”背景下上海工业化学品贸易壁垒研究报告》就是通过介绍全球、我国及“一带一路”沿线主要国家工业用化学品总体发展趋势及贸易状况，分析当前我国在“一带一路”沿线国际贸易中遭受的技术性贸易壁垒及“两反一保”贸易救济措施情况，以及遇到的贸易困境，进而结合上海工业用化学品的发展现状、贸易现状，提出应对贸易壁垒的上海对策和上海建议。
（4）安全监管压力大。全省水上安全监管设施设备薄弱、数量不足，尚未达到交通运输部《海事船舶配备管理规定》配备标准。应急救援能力有待提升，现有搜救力量主要依靠各级海事、渔政部门公务船舶，尚无专业应急救援力量。安全监管信息化水平不高，前端感知设备设施建设有待完善，全省码头及船载视频1 515个，渡口码头和客渡船覆盖率仅为25%，未实现全覆盖，与安全立体监管需求不匹配。
考虑到视力损害恢复的情况，法医学鉴定时限以外伤后半年为宜。
本例被鉴定人交通事故外伤，其胸腹部遭受较强外力作用，具有可致远达性视网膜病变的损伤基础。其伤后昏迷不醒达1个月之久，虽然早期未进行全面的眼科检查，但在意识清醒之后就发现双眼视力下降，视力损害与本次外伤在时间上存在连续性。
本例外伤后1月余，双眼视网膜动脉变细、白线状，静脉迂曲，多处出血等，提示此时视网膜血管异常。外伤后2月余右眼眼底后极部点团状黄色渗出，左眼眼底点团状黄色渗出及散在片状出血，OCT见双眼视网膜明显变薄；外伤后3月余视网膜散在出血及硬性渗出，提示急性期出现了特征性的眼底改变。鉴定时（即伤后7个月）法医学眼科检查证实双眼视神经萎缩，黄斑区视网膜厚度变薄，后极部色素紊乱，符合视网膜损伤的晚期眼底改变。然而，遗憾的是本例在外伤早期阶段未能进行全面、详细的眼科检查，缺乏眼科超声和眼底血管造影等相关检查的结果，其早期阶段的眼底改变已无从考量。本例严重的胸腹部外伤史明确，其视力损害与外伤在时间上存在一定的连续性，结合其眼底病变演变过程，在排除了患者自身视网膜病变的前提下，笔者认为本例远达性视网膜病变的诊断成立，与本次交通事故之间可以存在因果关系。
如前所述，远达性视网膜病变的患者往往患有严重的、甚至危及生命的损伤，医院出于抢救生命，往往会忽略眼部的异常，这给司法鉴定带来一定的困难。因此，司法鉴定人应根据外伤史、临床眼科病史及法医学眼科检查所见，并排除患者自身疾患引起的视网膜病变，准确分析远达性视网膜病变的诊断及其与外伤之间的因果关系，既要维护患者的权益，又要保证司法公正。
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中图分类号 ：DF795.4
文献标志码： B
doi： 10.12116/j.issn.1004-5619.2019.03.031
文章编号 ：1004-5619（2019）03-0383-03
作者简介 ：胡真（1989—），女，硕士，主要从事法医临床学和法医物证学鉴定；E-mail：fly_huzhen@163.com
通信作者 ：徐海燕，女，主检法医师，主要从事法医临床学鉴定和研究；E-mail：285137669@qq.com
（收稿日期 ：2018-04-23）
（本文编辑：陈捷敏）
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