佳木斯市中心医院，黑龙江佳木斯 154002
摘要：目的：探讨血液净化在治疗高脂血症重症急性胰腺炎（hyperlipidemic pancreatitis，HLP）患者的临床应用及护理要点。方法：回顾分析对36例HLP患者在给予综合治疗的基础上采用血浆置换（plasma exchange，PE）联合（continuous veno-venous hemoiltration，CVVH）治疗的护理经过。结果：36例患者中30例痊愈出院；治疗后患者APACHE评分显著降低、血清生化指标明显改善。结论：在综合治疗的基础上应用PE联合CVVH治疗HLP，可有效改善患者临床症状，提高治疗效果；科学有效的护理配合是治疗成功的保证。
关键词：高脂血症重症急性胰腺炎；血浆置换；连续性静脉-静脉血液滤过；护理
近年来，随着人们生活水平的提高及饮食习惯的改变，高脂血症性胰腺炎（HLP）的发 病率有增高趋势。已有研究报告，HLP占各类型胰腺炎的发生比例约1.3%～12.3%。治疗HLP 的关键是尽量在短时间内降低血酯水平，然而既往临床上通过禁食、降脂药物、小分子肝素以及持续输注胰岛素的方式降低血脂速度缓慢，疗效不一[1]。目前采用血浆置换（PE）快速降低血脂、胰酶等疗效已得到认可[2]，但由于PE价格昂贵，血制品市场紧张，高脂血症性胰腺炎的危重患者很难得到及时救治。短时的PE 也不能持续清除炎症介质。因此，人们将研究方向转向血液净化的其他方式如近年来临床上通过持续静脉-静脉血液滤过（CVVH）为主要机制的模式来治疗HLP，取得了较好的疗效。现将我院的治疗护理体会报告如下。
一、资料与方法
1.一般资料 本组36例，男21例、女15例，年龄19~68（平均48.3）岁。均符合HLP诊断
标准[1]，APACHE评分＜8分，且所有病例并发有SIRS和不同程度的MODS；其中15例并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS），行气管插管后使用呼吸机维持呼吸；12例并发急性肾衰竭（ARF）；6例并发充血性心力衰竭；休克8例；5例并发胰性脑病；4例并发DIC，并出现消化道出血。患者均经过上腹部增强CT检查证实胰腺组织有不同程度的坏死。
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2.方法
2.1 治疗方法 在对原发病进行综合治疗（主要包括禁食、监护、质子泵抑制剂、液体复苏、乌司他丁及保肝、抗生素、营养心肌、胃肠减压及生长抑素等治疗，合并中药生大黄灌肠）的基础上，均进行PE联合CVVH治疗，采用旭化成IQ21机器及其配套血路管。采用深静脉留置双腔导管建立体外循环，其中锁骨下静脉置管14例，股静脉置管22例。置换量4-6 L/h，CVVH48h以上；血浆置换时间为3h，置换量达2400 ml，与CVVH序贯进行。采用低分子肝素抗凝，1次/8h，5000 U/次。DIC病人采用无肝素法。
2.2 护理
2.2.1 心理护理 HLP起病急、进展快，病死率高，给患者带来沉重的心理压力。因腹痛腹胀、呼吸困难等使患者生活自理能力下降；各种管道如胃管、尿管给患者带来不适和恐惧感，产生焦虑紧张心理，表现为精神烦躁、多动等，甚至出现精神障碍[3]。向患者讲解疾病相关知识及治疗的注意事项，介绍成功病例，帮助患者树立战胜疾病的信心。对气管插管或气管切开的患者，教患者用非语言交流，以消除其孤独焦躁的心理。
2.2.2 操作前准备
2.2.2.1机器准备 妥善固定床旁血滤机，保证管路安装部位清洁，必要时用干棉球轻轻擦拭压力传感器的膜及静脉壶、漏血探测器，增加监测敏感度。接通电源，开机自检，待自检结束后按提示进行管路的安装及连接，并以肝素盐水充分预冲管路，确保滤器和配套管路肝素化。上机前正确选择参数，认真检查装置的严密性，避免崩管、漏血等不良事件的发生[4]。
2.2.2.2患者准备 向清醒患者说明治疗的目的及注意事项，以取得配合。持续监测生命体征，了解有无出血倾向，严格遵守操作流程和无菌技术，用碘伏棉球消毒导管口及其周围，抽吸封管液后连接管路开始治疗，管口与血路管连接处分别以无菌碘伏纱布包裹，再以无菌治疗巾将管路妥善固定。
2.2.3 维持血管通路通畅 全程密切观察动、静脉压，跨膜压，滤器前压，滤液压的变化。及时解除机器报警，防止血泵停止转动造成凝血。压力过高或过低时及时检查管路有无受压、扭曲、打折、贴壁、漏血、漏气、脱落或断开现象，在翻身、更换床单等体位改变时特别注意。躁动不安者予以劝解，对不配合者予约束带固定四肢，必要时遵医嘱应用镇静剂，以免血流不畅或意外拔管。机械通气患者还应保持机械通气有效，及时清除呼吸道分泌物，避免人机不协调造成患者烦躁不安，影响PE及CVVH治疗。
2.2.4 抗凝治疗的护理 HLP患者多伴有凝血功能障碍，血液净化治疗过程中密切观察抗凝效果，观察有无消化道出血和黏膜、牙龈出血，手术患者创口渗血有无增加，各引流管有无引流出大量的血性液体，穿刺及针眼处有无渗血。通过DIC试验及凝血时间目标值[5]的监测及时调整抗凝方法，必要时用鱼精蛋白对抗，以减少血液有形成分的丢失，提高血滤质量。密切观察滤器及动静脉管路。如出现滤液压过低、滤器前压进行性升高，超滤率逐渐下降，滤器内血液变暗红，滤器中空纤维丝呈条索状或滤器外观颜色发暗、发黑，静脉压、跨膜压进行性升高，应立即阻断血流，采用200~300 ml生理盐水快速冲洗滤器，缩短循环中断的时间。如病情允许，可追加肝素用量。在CVVH治疗期间，避免经导管输血、冷沉淀、纤维蛋白原、脂肪乳剂、止血药等，以防滤器堵塞[6]。
2.2.5 维持循环稳定 PE联合CVVH在清除水分的同时，也丢失了部分血浆蛋白[7]，易引起低血压，故应持续心电监护。严密观察意识、生命体征、平均动脉压，监测生化指标，根据病情及检验结果随时调整置换液的配方、输入速度、温度、总量及超滤量，维持水、电解质及酸碱平衡，防止低血糖、低血压、低血钾的发生。
2.2.6预防感染 PE、CVVH都是侵入性操作，加之HLP患者禁食时间长，处于高代谢状态，
在清除水分、炎症介质及代谢产物的同时，机体也丢失了大量的抗体、补体和营养成分，这些物质的丢失可在短期内降低机体的免疫力，且长期留置中心静脉导管易并发感染。因此，置管处每日更换敷料，并保持局部清洁干燥。进行各项护理操作时严格无菌操作，尽量避免从导管处采集血标本或输注其他液体。置换液现配现用。遵医嘱正确及时应用抗生素，对分子量小易被CVVH清除的药物，要及时调整剂量及给药时间，以保证药物在血液中的有效浓度。同时加强热量及营养补充，提高患者机体免疫力。
3.观察指标 每24小时留取标本查肝肾功能、电解质、淀粉酶、脂肪酶等；每24小时进行1次APACHE评分，判断患者整体病情变化。
二、结果
36例患者中30例痊愈出院，4例死亡（其中3例死于多器官功能衰竭，1例死于胰性脑病），2例因放弃治疗出院。
三、结论
CVVH 通过对流机制迅速降低机体循环内瀑布样连锁放大的各种炎性介质、细胞因子峰值浓度，纠正促炎/抗炎因子失衡，阻断炎症级联反应，减轻对体内脏器的损伤[8]。其精确的容量调控又有助于维持患者水电解质、酸碱平衡及营养支持治疗；同时血滤器本身具有吸附作用，可起到降脂作用。当联合采用吸附为主要原理的血液灌流（HP）方式时，可减少血滤器的更换频率并加强两者血脂水平的清除效果[2]，故该治疗模式对于高脂血症诱发的急性重症胰腺炎患者能在短时间内迅速降低血脂水平，同时避免了PE的各种不利因素。治疗中，加强对生命体征、患者自觉症状、血生化指标及并发症的观察是不可忽视的重要环节。
参考文献：
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[7]李莹.连续性血液净化治疗重症胰腺炎6例护理[J].郑州大学学报：医学版，2002，37（6）：877-878.
[8]季大玺.连续性血液净化与非肾脏疾病[J].中国危重症急救学，2001，13（1）：5-9..
论文作者:栾卫红
论文发表刊物:《健康世界》2015年25期供稿
论文发表时间:2016/2/17
标签：患者论文; 滤器论文; 胰腺炎论文; 静脉论文; 血液论文; 管路论文; 肝素论文; 《健康世界》2015年25期供稿论文;