常州市中医医院 江苏常州 213000
【摘 要】目的：分析2例妊娠合并恶性肿瘤合并骨转移的误诊原因及结果，并探讨如何减少误诊率及漏诊。方法：收集2例妊娠合并恶性肿瘤合并骨转移的临床资料，对诊治过程进行回顾性分析。结果：1例妊娠合并胃癌合并全身多发转移。1例肺癌合并腰椎转移。结论：对妊娠合并恶性肿瘤认识不足、未及时行MRI等辅助检查，未及时多科会诊是误诊的主要原因。
【关键词】妊娠；恶性肿瘤；骨转移；误诊
【中图分类号】R445 【文献标识码】B 【文章编号】1764-8999（2015）7-0794-01
妊娠合并恶性肿瘤是指在妊娠期发生或发现的恶性肿瘤。妊娠合并恶性肿瘤的发病率非常低。近年来伴随单独，双独二胎政策的放开，女性生育年龄的推迟，妊娠合并恶性肿瘤的发病率逐渐增高。但妊娠合并恶性肿瘤在疾病的早期缺乏特异性的临床表现，同时妊娠期各系统的生理性改变，导致妊娠期恶性肿瘤在病变早期常易被忽视或漏诊，因此其误诊率和漏诊率非常高。 现将常州中医医院收治的2例妊娠合并恶性肿瘤合并骨转移2例报道如下.
1 临床资料
1.1 一般资料 2011年1 月至2014年12 月我院产科分娩总数为11617例, 妊娠合并恶性肿瘤2例, 发生率为1.72/ 万。本组年龄30～３7岁，２例均为经产妇。孕期都未能及时发现，诊断恶性肿瘤时已为产后，且已骨转移。
1.2 误诊情况 （１）孕妇因“停经38+5周，腹痛一天”入院。此次孕前有“腰椎病”史，劳累后腰痛，未予重视，孕3月开始腰痛加重，伴双下肢轻度疼痛，孕4月双下肢疼痛加重，左右腿交替疼痛，伴下肢乏力，就诊一院骨科，因妊娠未予检查治疗，症状进行性加重，孕7月出现双下肢麻木感，孕8月行走乏力，双腿肿胀，活动受限，疼痛、麻木感加重。右小腿外侧及足背部感觉消退，左小腿内外侧及足背部感觉消退，痛、知觉减退，右跟腱反射、左膝、跟反射未引出，踝阵挛(-)，巴氏征(+)，足背动脉搏动存在，左下肢肌力3-级，右下肢肌力3级。于5月14日下午在全身麻醉下行子宫下段剖宫产术。该妇剖宫产术后3天，双下肢疼痛难忍，行动不便。彩超示右侧下肢深静脉阻塞血栓形成，胸部CT：右肺占位。腰椎MRI：L4椎体及附件病变，周围软组织侵犯，T11-L5棘突、骶椎信号增高，考虑转移可能大。肿瘤标志物：血清CY211↑6.03ng/ml，癌胚抗原↑18.7ng/ml，甲胎蛋白↑53.2ng/ml，血清CA125↑113.8U/ml，血清CA15-3↑52.05U/ml，神经元特异性烯醇化物↑60.8ng/ml，鳞状上皮细胞癌↑1.6ng/ml。多科会诊后考虑肺癌椎体骨转移，转肿瘤医院进一步治疗。
（２）孕妇因“停经35+5周,右上侧腹痛六小时余”入院。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆诉右侧斜肋部疼痛明显，查肝功：ALT↑81U/L，AST↑60U/L，ALP↑776U/L，TBA↑24.5umol/L，CR↓50.8umol/L，LDH↑421U/L；凝血功能：D-二聚体↑↑30.47mg/L，PT↑14.1秒，PT-INR↑1.26R，FIB↓1.49g/L；血常规：WBC↑14.37*109/L，NE%↑84.2%，LY%↓10.2%，PLT↓↓48.2*109/L；尿常规：尿蛋白+-，尿胆原+1，BLD+1。尿淀粉酶未见明显异常. 凝血功能异常考虑HELLP综合征？脂肪肝？09-14在全麻下行子宫下段剖宫产术，术中娩出一男婴。术后持续低热，浑身疼痛。09-24血液科查骨穿：血小板减少（巨核细胞增多），感染可能，增生性贫血（缺铁）。腰椎、胸椎MRI：多发胸腰椎信号异常。胸腹部CT：左侧肾上腺均匀性增厚、肋骨、胸腰椎及骨盆多发骨质破坏，脾肿大，纵膈及腹膜后淋巴结肿大，左肺下叶肺不张，左侧胸腔积液，子宫腺肌症。肿瘤指标：CEA:28.37ng/ml，AFP:12.17U/ml，CA125:124.2U/ml，CA19-9:122.5U/ml，CA724:197.7U/ml。09-28再次骨穿：考虑骨髓坏死可能。骨髓活检：三系造血细胞增生低下，倾向恶性肿瘤，转移性癌可能。09-29查PET/CT：1.胃小弯侧局部FDG代谢异常增高灶，考虑恶性病变，建议胃镜检查；双侧锁骨区、纵膈内、胃小网膜内、肝门区及后腹膜区多发FDG代谢异常增高灶，考虑多发淋巴结转移；左侧肾上腺FDG代谢异常增高灶，考虑左侧肾上腺转移；所见骨骼多发骨破坏伴FDG代谢异常增高灶，考虑多发骨转移；余部位未见明显FDG代谢异常增高灶。2.左下肺纤维灶；左侧胸腔积液；脾肿大，胆囊切除术后改变；剖宫产术后改变。胃镜：胃体癌，病理：（胃体）腺癌。
2 结果
1例剖宫产一足月女婴，正常，产妇肿瘤科综合治疗中。1例剖宫产一早产男婴，正常。产妇产后2月死亡.
3 讨 论：
3.1 误诊原因：（１）产科医生临床经验不足，局限于专科领域。因妊娠合并恶性肿瘤发病率极低，无明显的临床表现，对妊娠合并恶性肿瘤认识不足，如胃癌一例凝血功能、肝功能异常，误诊HEELP综合症，直到全身PET/CT加胃镜后才确诊。回顾当时就诊时右上侧腹痛，其实是右侧肋骨转移。当然此例患者无明显原发症状，只表现骨髓转移症状，很难早期确诊。２）妊娠期特殊的生理改变，掩盖了病情的初期变化。如恶心、呕吐胃肠道反应疑为早孕反应，胎盘分泌的松弛素使骨盆韧带及椎骨间的关节、韧带松弛，可引起部分孕妇自觉腰骶部及肢体疼痛不适。如肺癌一例腰痛、下肢痛数月，只考虑孕期生理改变或椎间盘突出，担心CT、MRI对胎儿影响，未进一步检查，没有想到肿瘤骨转移。如肺癌患者腰痛、下肢痛达数月，孕期竞未做相关辅助检查。3）妊娠期妇女年龄较轻，不愿相信自己会患恶性肿瘤，有时不愿接受X线、MRI等辅助检查。注意力主要在胎儿，对自己关心少，很少主动提供有关疾病的早期主述，延误了早期发现。
3.2 误诊预防 （1）环境因素的改变，及女性生育年龄的推迟使妊娠合并恶性肿瘤的发病率升高，而妊娠可加速恶性肿瘤的生长与恶化, 建议行全面系统的孕前检查, 以排除孕前存在的恶性肿瘤,及详细的早孕检查以便及时发现已经存在的恶性肿瘤。如常规行妇科检查、包括浅表淋巴结的检查，乳房、肝脏触诊等。2）重视患者的主诉，认真鉴别是生理性的，还是病理性不适，尤其经初步检查和相应治疗后症状仍持续存在时，必须进行仔细体格检查和一系列辅助检查。对不明原因的骨痛、其他部位疼痛者，要及时查找原因，及时行相关的辅助检查，如B超，肿瘤标志物检查。及时与孕妇及家属沟通，行X线或CT检查。孕期胎儿接受X线辐射时胎儿脑组织结构的生长发育会出现异常情况，但存在一定的剂量效应，行X线检查时，采取控制剂量、积极采取保护措施如带铅裙，可以降低X线的危害。MRI具有多方位成像、软组织分辨率高, 无辐射、对胎儿安全等特点，随着大家经济条件的提高，可以适当提高MRI的使用。（3）随着专业分科的细化，医务人员的专业范围更细，应该发挥各科协作的优势，在排除本科疾患后，及时转诊至相关专科检查，集思广益，减少漏诊、误诊。
参考文献：
[1] 吴静． 妊娠合并恶性肿瘤18 例临床分析［J］． 中国实用妇科与产科杂志， 2004，2
[2] 戈长征 妊娠合并恶性肿瘤误诊４例分析 中国误诊学杂志
[3] 谢幸 苟文丽． 妇产科学 第8版． 人民卫生出版社。
论文作者:张玉琴
论文发表刊物:《中医学报》2015年7月
论文发表时间:2015/10/19
标签：恶性肿瘤论文; 异常论文; 下肢论文; 疼痛论文; 多发论文; 腰椎论文; 骨转移论文; 《中医学报》2015年7月论文;