【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）20-0212-02
颈椎前路手术是颈椎外科常用的术式，常采用颈前路减压、植骨融合内固定术，因其局部解剖比较复杂，涉及重要结构，手术难度大，早期并发症多，发生率为13%-30%[1]。术后加强对并发症的预防和护理，减少并发症的发生，提高手术成功率至关重要。现对颈项前路手术早期常见并发症及护理进展进行综述。
1.颈深部血肿
1.1 原因及表现
术后早期致命性并发症中颈部血肿是最严重的并发症之一，颈部组织结构疏松，缺乏严密的肌肉覆盖，术后出血常难以通过组织间的压迫上血[2]或由于术中止血不彻底，结扎血管的线头脱落，骨质创面难以止血，术后引流不畅等原因引起，其危险性大，严重者可压迫气管引起窒息，导致死亡。表现为手术后当日(尤其12h以内)出现颈部增粗，发音改变，喉咙有异物感，重者可出现口唇紫绀、鼻翼煽动等呼吸困难症状。
1.2 预防及护理措施
1.2.1术中彻底止血，认真结扎好血管，防止线头脱落。
1.2.2严密观察颈部切口有无渗血、肿胀，患者有无呼吸困难症状及四肢的感觉运动情况，床边备好气管切开包等急救物品，术后可不立即戴上颈围，待病情稳定后再戴，以便及早发现血肿。正常切口处放引流管或负压引流，术后4～8h引出血性液体量一般在40～60ml，如超过100ml，应通知医生给予止血药[3]。
1.2.3注意听取患者的主诉，观察患者颈部肿胀程度，气管是否居中。若患者自觉术区明显胀痛，颈部有紧缩感或表现呼吸困难，应警惕有发生术区严重渗血或引流不畅形成血肿的可能，要及时报告并积及配合医生采取必要的的治疗措施[4]。如协助医生给予剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿，吸氧，保持呼吸道通畅，待呼吸情况稍改善后再送往手术室做进一步检查、止血和其它处理[5]。
2.术后吞咽困难?
2.1 原因及表现
麻醉插管，手术中牵拉和分离、术后内置物的刺激食管致喉头水肿、痉挛，是造成患者术后吞咽困难的主要原因。轻者有短晢的咽喉疼痛和吞咽困难，一般术3～5d消失，重者可出现呼吸困难、窒息、甚至死亡[5]。对食管的牵拉，以及术后的肿胀，术后患者多有短暂的咽喉疼痛与吞咽困难。也可能由于术后血肿所致或植骨块与食管粘连造成食管牵拉而致迟发性吞咽困难。
2.2 预防及护理措施
注意观察患者进食情况，询问患者有无咽喉部疼痛及吞咽困难现象，做好患者的安慰工作，术后初期可酌情给予次冷的流质或半流质饮食，一般可治愈。如为迟发性吞咽困难则需要进一步处理。
3.植骨块滑脱
3.1 原因及表现
造成植骨块脱出的原因常与术后颈椎前屈、后伸幅度过大挤压植骨块向前移位；植入的骨块过大、重击后骨块碎裂易移位；搬运不当、颈部制动控制不严有关[6]。如植骨块移位凸出甚至脱出可造成术后颈痛、吞咽困难、颈椎曲度异常等，明显的骨块移位可造成食管损害，并进一步造成感染、食管瘘发生。
3.2 预防及护理措施
3.2.1在搬运翻身时要保持脊柱一条直线，避免颈椎前屈后伸。
3.2.2选择合适的颈托固定颈部，固定时间为3个月。
3.2.3指导患者术后勿过早进食固体食物，以免吞咽动作过大，颈部过屈造成植骨块滑脱。
3.2.4避免剧烈咳嗽、打喷嚏，以免颈部体位突然改变而导致植骨块滑脱。
3.2.5严密观察病情，如患者出现咽喉部异物感，或出现吞咽困难时，应及时报告医生，必要时行手术治疗。
4.脑脊液漏
4.1 原因及表现
颈椎爆裂性骨折时骨块已刺破硬脊膜，摘除骨块后出现硬脊膜裂口；椎间盘摘除或骨块摘除时损伤硬脊膜；手术中操作不当或骨化的椎间盘、后纵韧带与硬膜根过于紧密，且颈椎前路切口没有丰富的肌肉覆盖，如手术中不处理破损的硬脊膜常会出现术后脑脊液漏[7]。一般术后当天引流为鲜红色，24h＜400mL，若术后2h出血量＞200mL颜色鲜红，提示有活动性出血[8]。若引流量增加，颜色为淡红色血性液或清亮液体，应考虑为脑脊液漏的可能，如不能确定时可将引流液滴于白色吸水纸或纱布上，血迹外有宽的淡黄色晕圈，犹如月晕样[9]确诊为脑脊液漏。
4.2 预防及护理措施
术中动作要轻柔，术中如发现有脑脊液漏要及时处理。术后严密观察切口引流情况，一旦确诊为脑脊液漏立即处理。护理措施：①夏虹等[10]在处理上认为，前路手术出现脑脊液漏，术后嘱患者取仰卧位，尽可能不讲话，不咳嗽，一周后可愈合。同时注意加大抗生素的用量，预防蛛网膜感染。郑燕平等[11]认为，发现后早期给予抬高床尾，局部沙袋压迫可以止终止。有文献报道，头低脚高俯卧位时脊髓漂浮于脑脊液之上而位于椎管背侧，可起到封堵漏口的作用[12]。②除去切口负压引流，尽早拔除引流管，用消毒棉垫覆盖切口，予砂袋加压。③遵医嘱输入平衡液或补充白蛋白及少量血浆，同时注意加大抗生素的用量，预防蛛网膜防感染，防止咳嗽、咳痰，避免增加脑脊液流出。
5.呼吸困难
5.1 原因及表现
5.1.1由于手术中对气管的牵拉，且持续时间较长，易致气管黏膜水肿，使术后痰量增加；术前己存在的呼吸系统疾病未得到彻底的控制。
5.1.2术中气管插管使外鼻腔过滤湿润系统和气管的黏膜液纤维毛传系统构成的防御屏障遭到破坏，使细菌易进入机体并发肺感染[13]。气管插管造成血管神经性水肿，使气道阻塞。
5.1.3术中止血不彻底或伤口引流不畅，血肿压迫气道加重通气障碍。
5．1．4术前患者吸烟和饮酒，吸烟和饮酒对口腔黏膜有刺激，使上呼吸道分泌增加[14]。
5.1.5喉头痉挛、声带麻痹或反常运动。
5.1.6术中损喉上神经内支，使喉黏膜感觉丧失，术后进食时发生误咽。
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5.1.7主要表现：患者不明原因的低氧血症，或有痰多，不易咳出，有胸闷、憋气、呼吸费力，伤口压迫感甚至窒息等呼吸困难、呼吸窘迫的表现，严重的可继发脑缺氧、脑水肿甚至死亡。
5.2 预防及护理措施
5.2.1术前戒烟，有呼吸道疾患患者先治愈后再手，给予抗感染、止咳化痰治疗。
5.2.2术前呼吸功能训练、气管推移训练。气管插管全麻术，常导致肺功能朝气量下降，肺活量降低，术后易发生呼吸道并发症[15]。（1）呼吸功能训练：呼吸功能训练目的是增加肺活量，促进痰液的排出。方法：①有效咳嗽、咳痰：先深吸气，然后连续小声咳嗽，将痰液咳到支气管口，最后用力咳嗽，将痰排出[16]。②腹式呼吸和缩唇呼吸训练：腹式呼吸是吸气时腹部膨隆，呼气时腹部凹陷，缩唇呼吸是用鼻吸气时腹部缓缓膨隆，稍憋气后缩唇慢慢呼气[17]，反复数次，以深呼吸促进更多肺泡参与气体交换，促进肺内血液循环，减少肺部淤滞，利于增加肺活量，提高血氧饱和度。③指导患者吹气球，每日吹3～4次，每次15～20min，以增加通气量，减少手术后肺部并发症的发生。（2）气管推移训练：方法一，由患者用2～4指将气管从右侧持续向左侧移或牵拉[18]（手术切口在左侧将气管向右推，切口在右侧向左推），每日1～2次，每次5～10分钟，然后渐增加到20～30分，每天5～10次。术前7～10天开始训练患者。方法二，用2～4指在皮外插入切口一侧的颈内腱鞘与血管神经鞘之间，持续向对侧推移，开始5～10min，逐渐增加到20～30min，每天6～8次，训练3～5d；当气管能持续被牵拉1h，病人无明显不适感时，即符合手术要求[19]。
5.2.3术后监测呼吸功能情况??术后呼吸困难是前路手术后最危急的并发症，一般在术后3天内发生[20]。因此术后需严密观察呼吸的频率、节律和深浅的变化，给予持续低流量吸氧，保持氧饱和度在95%以上。
5.2.4按医嘱准确应用抗菌素、化痰药物。用庆大霉素+地塞米松+糜蛋白酶雾化吸入以湿化气道，每天2～4次，加强翻身拍背，必要时吸痰。
5.2.5术后根据颈椎的稳定情况尽早抬高床头或协助患者坐起，以利于改善呼吸，减少误吸的发生，如有喉上神经损伤者，应禁食流质饮食，给予固体类饮食并给予补液。
5.2.6一旦出现呼吸困难，应行无创性气管插管，呼吸恢复正常再拔管，同时寻找原因针对性处理。如疑有血肿压迫者，应立即清除血肿。
6.低钠低氯血症
6.1 原因及表现
此类并发症常见于颈椎创伤患者，可能是由于颈椎损伤抑制了体内交感神经系统，使肾交感神经兴奋性下降，肾素-血管紧张素醛酮系统受到抑制，继而肾排钠增多所致[21]，颈椎外伤患者多有进食障碍，无法从饮食中获得足够的营养，创伤后全身各器官系统机能下降，酸碱平衡失调，进一步加剧了电解质失调。主要症状以神经精神症状为主[3]，患者表现为精神萎靡不振，四肢无力、呼吸困难甚至昏迷。
6.2 预防及护理措施。
6．2．1多巡视患者，密观察患者的精神情况，观察面色、脉搏、呼吸和血压等基本生命体征的变化。鼓励患者多进食，记录24h出入量，维持出入量平衡。定时监测血电解质，根据每天的血化验指标决定钠的补充量；由于颈椎创伤低钠患者尿量多且尿钠高，补钠的同时应严格限制每日液体入量，以避免血液稀释，造成临床判断失误。
6.2.2由于液体排泄过多而致机体过度排钠，尽量缩短甘露醇等脱水剂的应用时间，同时使用白蛋白维持血浆胶体渗透压，以此提高血钠浓度。
7.食管损伤
7.1原因及表现
食管瘘是前路手术罕见的严重并发症，主要表现为吞咽困难及食道瘘。据学者统计发生率为0.04～0.25%，病死率达9%～45%[21]。术中损伤、术后内置物及植骨块移位压迫、局部血肿、伤口感染是主要原因，高龄、全身情况差、颈部软组织瘢痕，前路减压内固定是高危因素，应引起重视。
7.2 预防及护理措施
发现食管损伤应立即禁饮，插胃管鼻饲，营养支持，充分引流，控制感染，必要时手术缝合伤口。
【参考文献】
[1]王岩，白一冰，肖嵩华.等.颈椎病前路择期手术后早期并发症分[J].中华骨科杂志，2004.24(9):538-541.
[2]陈有生，玄文虎，钟波，等.颈椎前路手术并发症分析及防治[J].现代医院，2011，11(6):42-44.
[3]王大清，刘少喻．颈椎路手术早期并发症相关危险素及护理[J].解放护理杂志，2007，249（2）：46-48.
[4]姜连英，林淑贤，邢艳丽.颈椎前路手术围手术期的护理[J].护士进修杂志，1998，13（8）：34-35.
[5]甘金盘，颈椎前手术早期并发症的原因分折及护理[J].现代医药卫生，2009，25(7):1045-1046.
[6]土惠玲，汪四花，林芬．34例颈椎前路手术早期并发症的观察与护理[J].中华护理杂志,2006，41(10)：887．
[7]郑燕萍，刘新宇，杜伟，等.颈前路手术早期并发症[J].中国矫形外科杂志，2005，13(9):666-669.
[8]黄娇妃.10例胸腰脊膜瘤患者的围手术期护理[J].中华护理杂，2008，43(4):399-320.
[9]宋会平，李海霞，李亚君.脊柱术后脑脊液漏的护理[J].河南外科学杂志，2008，14(3):99.
[10]夏虹，刘景发，尹庆水，等.上颈椎手梅花鹿的早期并发症[J]．中华骨科杂志，2002，22（5）：296-299.
[11]郑燕平，刘新宇，杜伟，等.颈椎前路手术早期并发症[J].中华矫形外科杂志，2005，13（9）：666-669.
[12]王德例，阮狄克，邱迪，等，脊柱手术并发隐性脑脊液漏的诊断及治疗．中国矫形外科杂志，2008，12(03):310-311.
[13]冯宝芝，徐品贤，廖月荣.高血压性脑出血术后并发症的预防及护理进展[J]．广西医科大学学报，2010，27(6):408-410.
[14]赵金苓，王荀玫，葛智勇．颈椎前路围手术期呼吸道并发症护理[J].护士进修杂志2007.3.22(5).442.
[15]刘建华，李丽，张延琴.气管推移训练对颈椎前路手术的影响[J].解放军护理杂志，2001，18(16):23-24.?
[16]许蕊凤.难复性寰枢椎脱位者的围手术期护理[J].中华护理杂志，2002，37(5):344.
[17]陈英，林玲.老年开胸病人围手术期呼吸道护理分析[J].中外医疗,2009N0.14.
[18]刘伟.颈椎前路手术围手术期护理[J].中国医指南，2008.10.6(20).140.
[19]韦小花.颈椎前手术气管推移训练的护理配合[J].护理与康复，2006，5(4):277-278.
[20]毛学琴，刘如萍.颈椎损伤围手术期呼吸道的护理体会期[J].2004，10(2):134.
[21]金大地，王健，瞿东滨．颈椎前路手术早期并发症原因分及对策[J].中华骨科杂志，2005，25(2)：102-106.
论文作者:梁海梅
论文发表刊物:《心理医生》2016年20期
论文发表时间:2016/11/2
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