家庭医生，您签约了吗？
徐炯权
>>视觉中国供图
“自从签约了家庭医生，我和老伴儿看病住院再也不愁了，有人上门服务了。”家住湖南省长沙市开福区蒋家垅社区的刘凯男老人感慨地说。
家庭医生签约，是我国医改惠民政策的一种体现。内容包括家庭医生团队为居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务，服务对象以老年人、孕产妇、儿童、残疾人以及患高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者为重点，签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等方式共同分担。
茄子棉铃虫主要啃食茄子茎及嫩芽，严重影响茄子的正常生长，及时进行防治。以幼虫蛀食蕾、花、果为主，也危害嫩茎、叶和芽。花蕾受害时，苞叶张开，变成黄绿色，2～3天后脱落。幼果常被吃空或引起腐烂而脱落，成果虽然只被蛀食部分果肉，但因蛀孔在蒂部，便于雨水、病菌流入引起腐烂，所以，果实大量被蛀会导致果实腐烂脱落，造成减产。
签约家庭医生能给老年人等群体带来哪些好处？目前签约情况如何？最近，笔者带着这些问题进行了一番调查。
当用拉杆箱子也装不下的时候，王卫跟父亲借了10万人民币，于1993年3月26日在顺德注册了顺丰速运，整个公司只有6个人。同一年，成立的快递公司还有申通和宅急送，不过，它们的命运却各不相同。
老百姓的健康“守护神”
“我家住7楼，没有电梯，过去身体有点小毛病就很着急，去一趟医院挺困难。如今有家庭医生上门服务，不愁了。”家住长沙市雨花区侯家塘街道长塘里社区76岁的贺喻之老人笑呵呵地告诉笔者。
贺喻之身患冠心病、糖尿病、高血压等多种慢性疾病，老伴儿腿有残疾，儿子在外地工作，不能照顾他们。去年，他和老伴儿成为街道社区卫生服务中心优先签约的家庭医生服务对象后，身体出现任何问题，可以随时向家庭医生电话咨询，必要时还能请医生上门。
首先是切实加强人才队伍建设。张雁灵会长认为，解决全科医生短缺的首要任务是推进医生转岗培训。我国目前有执业医师300万人，全科医生不到7%。随着分级诊疗制度不断推进，二三级综合医院功能定位更加明确，病人逐步有序就医，大医院的“战时状态”逐步缓解，公立医院的部分专科医生应分流转岗到全科医生队伍中来。另外，我国现有上百万乡村医生队伍中，约有70万人取得医师和助理执业医师资格，经过短期培训即可转型成一名基本合格的全科医生或助理全科医生。
有一次，贺喻之的老伴儿连续几天便秘，贺喻之打电话请刘医生带些药给老伴儿服用。考虑老人的便秘主要是腿脚不便，缺乏活动造成的，刘医生建议她尽量不要吃药，带着家庭护士上门，手把手地教她进行腹部按摩，指导他们通过饮食调理，很快解决了问题。
刘钧医生经常上门服务，让贺喻之老两口心怀感激，也使他们对签约家庭医生的好处有了切身体会。
据笔者了解，家庭医生是以街道（乡镇）社区（村）卫生服务中心全科医生组成的团队，为居民提供价格相对低廉的上门服务。居民可免费到所辖社区（村）居委会报名签约，社区卫生服务中心为居民推荐全科医生，签约后全科医生为其建立健康档案，进行健康管理和疾病巡查。居民有病痛可电话联系全科医生，全科医生能上门处理一些常见病、多发病及一般急症；遇到疑难杂症，全科医生会组织专家会诊，或联系上级医院对超出自己执业范围的患者进行转诊。
长沙市岳麓区溁湾镇的宋娭毑患有高血压、青光眼、肾结石等慢性病，过去大病小病都往大医院跑，看门诊需要家人帮忙排队挂号，住院又要等床位。自从签订家庭医生服务协议后，医生定期上门给她和老伴儿量血压、检查身体，平时他们身体有什么不适，打个电话医生就赶来了，看病、住院、转诊等都由家庭医生负责安排。
首先是全科医生严重短缺。世界卫生组织（WHO）及世界家庭医师组织（WONCA）要求，2000个居民至少要配备一个全科医生，才能满足基层医疗卫生保健的需求。目前，我国经培训合格的全科医生仅20余万人，还有超过一半的缺口。
“我在望月湖街道社区卫生服务中心享受了多种VIP服务。”宋娭毑开心地说。笔者了解到，望月湖街道社区卫生服务中心开设的家庭医生诊室，专门为宋娭毑这样的签约对象提供免费门诊、建立健康档案、进行健康体检，还有“健康有约”专线电话、微信等线上服务。
部分学者认为，无论是新闻从业人员还是消费者利用自己的影响力获取利益，都无可厚非，因而不能认定是影响力腐败犯罪。笔者认为，权力腐败主体是国家工作人员，影响力腐败主体则是具有一定影响力的公民，如果只看到权力腐败而忽视了影响力腐败，那么，就很难形成风清气正的良好社会风气，反腐败就会半途而废。
望月湖街道社区卫生服务中心主任柳树立说，他们在推出收费式“1+1+1”（一名县级医生、一名乡镇医生、一名乡村医生）家庭医生签约服务项目后，又与街道“百万助老济困”工程相结合，对辖区内的五保户、低保户、计生帮扶对象、慢病致贫对象、伤残致困对象等特定人群帮助争取政府购买服务、社会公益购买服务和单位减免等途径实现免费签约。目前签约覆盖率普通人群达到50%、老年人等重点人群达到65%，基本形成了居民健康问题“首问签约医生、首诊基层医院、转诊委托代办”的服务模式。
笔者获悉，自2016年6月国务院医改办等7部门联合印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》以来，各地出台了家庭医生签约服务实施方案。目前，我国家庭医生签约服务人数已超过5亿，重点人群签约率超过65%，普通人群签约率超过35%。
针对目前国内信息化建设普遍存在的问题，我院进行了大量的调研和学习，基于全院上下对现代医院信息化建设的深度认同，进行了科学详细的方案规划和明确的目标设定。
是什么制约了签约普及率？
尽管各地都在大力推动家庭医生签约服务，但离国务院提出的到2020年力争将家庭医生签约服务扩大到全人群还有不小距离。业内人士指出，制约我国家庭医生签约服务进程主要有三大瓶颈。
“家庭医生对我的病情了如指掌，找他看门诊是免费的，由他转诊大医院可享绿色通道。”宋娭毑告诉笔者。有一天，宋娭毑头晕头痛，马上打电话告诉了签约医生丁海华。丁医生上门检查发现她血压偏高异常，赶紧带她到社区卫生服务中心治疗。随后几天宋娭毑病情出现反复，丁海华又为她代办了转诊手续，由救护车直接送进了长沙市第四医院心血管内科病房，经过一周治疗后康复出院。
如何突破瓶颈制约，实现家庭医生签约全覆盖的预期目标？有关专家指出，需要认真下好如下三步棋。
笔者在采访中发现，受传统观念影响，不少居民并没有认识到家庭医生对维护全家人身体健康的重要性，还停留在“有病看医生、无病不求医”的状态，对于健康管理的意识尚未形成，甚至长期透支自身健康，预支自己的生命，给家庭酿成不可挽回的悲剧。
从统计的数字上看，很多地方的签约率似乎很高，实际上是签而不约。民进中央调研组在西部地区部分省市调研时发现，一些农村偏远地区的家庭医生签约信息化管理水平滞后，个人公共卫生信息与基本医疗信息之间未实现共享互通。有的虽然建立了信息平台，但由于管理不善，信息重复录入和重复登记，医生不知晓哪些是签约居民，不能做到对签约服务对象的基本健康状况进行信息共享，无法有效统计出转诊、首诊、预约就诊、就诊记录等工作数据。
其次是信息化管理水平滞后。国务院下发的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，要求家庭医生签约服务要充分发挥信息化技术的支撑作用，构建完善的医疗卫生信息平台。然而，一些地方的家庭医生签约还停留在纸质与填写表格上，并未把签约对象的病史资料、健康档案录入信息平台，导致患者从社区医院转至上一级医院就诊时，医生无法看到信息记录。
最后就是部分居民缺少健康管理意识。实施居民健康跟踪管理，既是我国医改进程中的一项创新手段，也是实现医疗机构、医生和患者之间，从过去的只重视治病到防治结合的观念更新。然而，有不少居民尤其是一些老年人，或是出于经济状况考虑，或是长期以来养成的节约习惯，往往缺乏健康管理意识，导致慢性病长期治疗方案并未得到有效实施，未能及时控制病情。
船舶电力系统故障一般有局部配电板故障、发电机故障、推进器失效故障、全船失电故障等。本文以工况3(较恶劣海况，发电机组无/有隐藏故障两种情况)条件下，主汇流排发生短路故障为例，仿真分析系统动态响应，对电力系统设计进行验证。在仿真模型中，电力系统故障响应动作的要求和保护开关动作顺序的要求均按DP-ER附加标志要求进行设置,同时发电机均设置为热备机状态，以降低备用冗余发电机并入电网时对电网的冲击。
另一方面与家庭医生的社会地位和待遇有关。家庭医生一般由社区（村）卫生服务中心和乡镇卫生院的医生担任。在患者心中，与大医院中的专科医生相比，家庭医生变成了一个二流的行当。由于工作总量是固定的，也就是每位医生固定负责的人数是有限的，他们的绩效工资占比也很少，收入仅为大医院专科医生的一半左右。地位与收入低，导致家庭医生缺少职业荣誉感，从业积极性不高。
式中：l3为杆3的长度，lr为点A、C间的距离，S为夹持力作用点到D点的距离，α为杆r与水平方向的夹角，M为A点输入扭矩，F34为D点处杆3对杆4的作用力。
从处理前后渡槽槽身细裂缝情况看，由于未在处理前进行断水减载，2018年槽身碳纤维贴片加固处理完成后，渡槽细裂缝有较大程度的缓解，处理部位裂缝得到抑制。
下好破解难题的三步棋
导致全科医生严重不足，一方面与培训体系不健全有关。中国医师协会会长张雁灵说，我国极少有医学院校设立全科医学系，全科医生培训主要通过转岗培训、“3+2”（3年专科学习、2年职后脱产培训）和“5+3”（5年本科学习、3年临床实践）住培以及农村订单定向等方式。而培训机构主要依托三甲医院的专科医生对学员进行培训，专科医生一般缺乏全科医学理念，会习惯性地用专科思维培训学员。同时，有些基地对培训工作的重视程度不够，教学老师水平参差不齐，使得培训质量不高，难以支撑全面推进签约服务任务的需要。
7月26日，根策尔博士和艾森豪尔博士在慕尼黑召开新闻发布会，宣布他们观测到了梦寐以求的引力红移现象。当艾森豪尔博士展示出观测结果（符合预期中的观测曲线）的时候，台下掌声雷鸣、经久不息。
“去年10月我眼睛红肿，马上电话咨询了家庭医生刘钧。”贺喻之说。刘医生上门检查后，初步排除了贺喻之眼睛红肿是患了结膜炎和外伤所致，分析是他长期服用的抗凝药阿司匹林造成眼睛充血，建议暂停几天阿司匹林，适当补充维生素C。贺喻之按照刘医生的嘱咐一一做了，一个星期后眼睛充血的症状果然消失了。
要加强家庭医生上岗前培训。当前家庭医生队伍中职业胜任能力不足的问题比较突出。凡纳入家庭医生队伍行列人员，不管是乡镇卫生院医生、村医，还是公立医院在职医生和退休临床医生，都要有针对性地进行一次以提升“医疗服务、公共卫生服务、健康管理服务”为主要内容的签约前上岗培训，尽快提高职业服务能力。
还要提高全科医生的地位与待遇。要强化对基层医务人员的激励机制，允许基层突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除各项费用后主要用于人员奖励等。在完善基层医疗卫生机构内部激励机制方面，要将服务数量、质量和群众满意度等考核结果和收入挂钩，鼓励多劳多得、优劳优得。要拓宽家庭医生队伍的职业发展路径，在人员聘用、在职培训、职务晋升和评奖推优等方面重点向承担签约服务工作的人员倾斜，激发他们的职业荣誉感。
其主要内容就是结合企业自身的实际发展情况，建立相应的信息数据部门，以此来帮助领导更为便捷、有效的管理企业。也可以说，管理会计一种科学、合理、适应社会发展的一种管理措施，为提升企业的经济效益以及发展力提供强有力的支撑。总的来说，财务会计就是为企业以及与企业存在联系的组织、部门提供相应的数据自信以及财务资料。而管理会计则是以自身的专业性为根据，将企业中的数据信息进行加工处理以及分析，进而制定出科学、专业的财务报表，进而让企业内部管理人员以及领导高层有效了解企业的实际情况，以便于制定出相应的应对措施并加以实施。
其次是健全和完善信息化管理手段。国家卫生健康委卫生发展研究中心秦江梅教授说，各地应尽快建立完善家庭医生签约服务工作信息平台,有机整合基本医疗和基本公共卫生服务信息,加快区域医疗卫生信息数据中心建设,实现基层医疗机构之间、基层医疗机构与公立医院间的信息交换共享。同时,要大力推广网上签约和网上服务,提高签约和服务的效率。
在信息化管理方面，目前已有湖南等省份走在了前头，现实了城乡一体化。如花垣县十八洞村，居民开始用手机来操作自己需要的签约服务了。这款名为“健康花垣智慧卫计”家庭医生签约服务平台的App，是花垣县卫健部门为县域居民量身定制的，提供在线预约、在线咨询、健康教育、转诊服务等，对老年人、慢性病患者、孕产妇和残疾人等重点服务人群提供了极大的便利。
最后是引导患者树立合理就医理念。中南大学湘雅公共卫生学院院长谭红专认为，让老百姓改变“一有小毛病就往大医院跑”的做法，养成健康自我管理和合理就医理念，签约家庭医生发挥的引导作用不可小视。
自从签订家庭医生服务协议后，73岁的仇大妈在家门口的社区卫生服务中心就可以享有全科医生的诊疗服务，平时由健康管理师及时了解她的健康状况并提出一些个性化生活建议。如果病情加重，全科医生会帮她转诊到上级专科医生就诊。这种“三师共管”的模式不但较好地控制了仇大妈的血压，还引导她养成了良好的生活习惯。
“如果每一位患者都能在家庭医生的帮助下根据具体情况选择去不同层级的医疗机构就诊，无序就医转变为有序就医，那么就医感受都会好转。”湖南省医改办副主任王湘生认为。
随着“健康中国建设”战略的推进，我国居民的就医理念正发生着巨大转变，“管住嘴、迈开腿”正在成为人们良好生活习惯的缩影。同时，“健康中国”作为一项国家战略，从“以治病为中心”转变为“以人民健康为中心”，也正成为每一位卫生和健康工作者的行动指南。
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● 责任编辑：李爱芹