青岛大学附属烟台毓璜顶医院核医学科 264100
摘要：患者女，67岁，因“腰骶部疼痛2月余，加重2周”入院。体格检查示精神疲软、消瘦、乏力，无发热、黄疸，浅表淋巴结未触及，心肺听诊未见异常。
关键词：大动脉炎；CT
实验室检查示血、尿常规正常；血沉120（0～20）mm∕h；C反应蛋白 46.6（0～10）mg∕L；恶性肿瘤特异性生长因子TSGF 71.5（0～60）U∕ML；抗核抗体、抗可提取核抗原、抗中性粒细胞胞浆抗体（—）；布氏杆菌凝集实验、肥达外斐反应实验（—）；尿本周氏蛋白检测（—）；左侧髂骨骨穿骨髓象示骨髓增生轻度活跃；心电图示窦性心律，ST段改变。影像学检查示颅骨及骨盆平片正常；腹部CT见左肾小囊肿；腰骶椎磁共振仅见部分腰椎椎体轻度退行性变。临床以患者TSGF轻度增高，不除外肿瘤性疾病，行PET/CT进一步检查。18F-FDG PET/CT（美国GE公司 Discovery LS型）显像示胸主动脉、腹主动脉及髂动脉血管壁放射性摄取均匀性增高，SUVmax 4.6，静脉系统未见明显异常，考虑大动脉炎可能性大。胸腹部CTA示大血管管腔及管壁均未见明显异常。继续追问病史，患者半年内反复出现低热，午后及傍晚为著，体温最高37.6°C，按普通感冒处理，未引起重视。临床以系统性血管炎（大动脉受累）进行治疗，给予甲强龙、美卓乐、环磷酰胺并对症处理，患者疼痛症状减轻，病情好转出院继续口服药物治疗。3个月后复查PET/CT（如图1），患者腰骶部疼痛消失，原放射性摄取均匀性增高的大动脉管壁代谢均恢复正常。
讨论：大动脉炎（Takayasu’s arteritis，TA）是一种不明原因的大血管壁的慢性进行性、炎症性、闭塞性疾病，属于系统性血管炎的一种类型。TA是一种以中膜损害为主的慢性肉芽肿性全动脉炎，可累及动脉全层，中膜以弹力纤维和平滑肌细胞损害为主，内膜和外膜以广泛性纤维增厚为主[1]，导致血管腔狭窄、闭塞，偶尔可伴有狭窄后扩张及动脉瘤形成（中膜炎性破坏）。TA缺乏特异性的临床表现，实验室检查对本病的诊断价值也不大，非特异性炎症指标（如血沉、C反应蛋白等）的升高可以提示病情的活动情况，但与本病的发生无必然相关性[2]，所以对本病的诊断往往需要依靠影像学的帮助。
图1 大动脉炎患者（女，67岁）治疗前18F-FDG PET/CT显像图。1A.纵膈融合图像示胸主动脉血管壁代谢均匀增高；1B.腹部融合图像示腹主动脉血管壁代谢均匀增高；1C.全身MIP图像示胸主动脉、腹主动脉、髂动脉等大动脉管壁代谢均匀增高。图2 同一患者治疗后三个月复查18F-FDG PET/CT显像图。2A.纵膈融合图像示胸主动脉血管壁代谢正常；2B.腹部融合图像示腹主动脉血管壁代谢正常；2C.全身MIP图像示胸主动脉、腹主动脉、髂动脉等大动脉管壁代谢均恢复正常。
CT血管成像（CTA）对大动脉炎主动脉管壁变化的观察及其病理和临床意义的研究渐渐受到重视，管壁的增厚在TA早期血管内腔无变化时诊断TA的一个重要征象[3]，Park和Sharma等资料表明，CTA显像中82～100%的TA病例可见不同程度的主动脉壁增厚（1～4mm），多累及全周，也可见新月形的局部增厚。
MRI具有良好的软组织分辨率，它可以准确显示主动脉受累的部位、范围和程度以及血管腔狭窄、闭塞等情况，尤其能清晰显示血管壁的改变。在T1WI上典型表现为管壁的增厚，在T2WI上可以观察到信号增高的水肿带，使用造影剂增强后能观察到增厚管壁的强化[4]。MRI对发现管壁水肿较敏感，其对水肿带的显示优于CT。
以往，DSA是诊断及评估本病的主要方法和“金标准”，通过造影能发现病变累及部位、血管腔局灶或节段性狭窄甚至闭塞以及动脉瘤的形成，而此时，不可逆的血管损害往往已经发生[5]。另外，DSA是有创性价检查，需要插管穿刺、注入对比剂且有X线辐射，在临床应用上有一定的并发症和禁忌症，限制了其应用范围。
18F-FDG PET是一种功能成像，当炎症存在时，发生炎症和感染的区域FDG摄取会增加，PET的主要优点是具有探测到在临床上没有特异性表现、还未发生血管狭窄病人的能力，此时在形态学上管壁及管腔还未发生增厚、狭窄改变，而在功能上炎性反应已经存在，因此可以早期筛查临床上怀疑TA的患者[6]，而本例患者大动脉管壁尚未出现明显增厚及狭窄改变，说明病变发现分期较早。PET与CT的结合有利于将病变部位的功能定位和解剖定位相结合，从而得出准确的临床诊断，并判断病情，但其检查价格昂贵，一般病人无法承受，因此在国内利用其主动检查排除TA的患者非常少，通常是在排除肿瘤的检查中意外发现[7]，降低了其检出率；受分辨率的限制，PET/CT对于血管口径小于3～4mm的中等血管、小血管炎并不能提供太多诊断价值[8]。TA和其他类型的系统性血管炎一样，需要有效和系统的激素及免疫抑制剂治疗，治疗后累及血管壁氟代脱氧葡萄糖摄取将显著降低甚至消失，因此PET/CT也可以在监测活动性TA和疗效评价上起重要作用。
参考文献：
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通讯作者：李善春，硕士研究生导师，青岛大学附属烟台毓璜顶医院核医学科。
注基金项目：烟台市科技发展计划项目 项目编号：2016WS008
论文作者:林乐军,徐志英,李伟龙,李善春（通信作者）
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第24期
论文发表时间:2018/1/12
标签：主动脉论文; 管壁论文; 血管论文; 患者论文; 狭窄论文; 增厚论文; 动脉论文; 《中国误诊学杂志》2017年第24期论文;