暨南大学第二临床医学院·深圳市人民医院介入科 518020
肺癌、食管癌发病率在恶性肿瘤中占很大比例，且较早发生纵膈淋巴结转移[1-3]。对于被血管、气管等周围重要器官包埋的纵隔淋巴结转移癌，由于没有穿刺途径，各种微创治疗技术无法实施[4-5]。为此，我们提出了经上腔静脉途径穿刺的设想，猪的前腔静脉与人类的上腔静脉类似，猪和人的静脉压力均较低，2016年1～12月，我们进行了经猪前腔静脉穿刺的实验研究，探讨不同型号的穿刺针对不同压力状况下的猪前腔静脉穿刺的可行性与安全性。
1 材料与方法
1.1实验动物与仪器
选取6月龄的中国实验用香猪（广东巍微生物科技公司）16头，雌雄比例9：7，随机分为两组。质量（23.42±2.52）kg，参照《实验动物学》［6］进行管理。术前4h禁饮食。19G×150mm带刻度针（美国MD公司生产）；17G×150mm带刻度针（日本八光公司生产），16G×150mm 针（日本八光公司生产）15G×150mm穿刺针（美国COOK公司生产）另有20排螺旋扫描CT（德国SOMATOM Definition AS，SIEMENS）。DSA血管造影机（德国SIEMENS）。术前备麻醉机、心电监护仪、胸腔穿刺包。
1.2分组实验及方法
1）先将A组8只猪，分别用19G（2只），17G（2只），16G（2只），15G（2只）经皮经肺穿刺前腔静脉；行CT增强扫描，了解有无造影剂外溢；再次CT扫描，了解有无局部血肿，血气胸。
2）将B组8只猪，前腔静脉球囊充水，保持一定压力，使前腔静脉压力分别提高0%（2只），50%（2只），100%（2只）和200%（2只）。经皮经肺17G穿刺针穿刺前腔静脉；行CT增强扫描，了解有无造影剂外溢；拔针后，再次CT扫描，了解有无局部血肿，血气胸。
3）处死动脉，解剖观察，病理检验。术后处死动物，解剖腔静脉，记录出血情况，切取局部前腔静脉送病理检查。
1.3 观察指标
术中及术后行增强CT 扫描，观察前腔静脉及周围重要结构、器官有无异常，记录有无纵隔血肿、气胸、血胸等，计算并发症发生率。
2 结果
A、B两组实验猪均成功完成经皮经肺前腔静脉穿刺操作，技术成功率100%。A组中19G、17G穿刺针组，均无明显出血及局部血肿、血气胸；16G穿刺针组中，1只有较明显出血，CT可见造影剂外溢，并伴有周围局部血肿，1只前腔静脉无明显出血；15G穿刺针组中，2只均可见前腔静脉有较明显出血，CT可见较明显造影剂外溢，其中，1只伴周围局部血肿形成及少量气胸，1只伴明显血气胸。B组中，前腔静脉压力无提高0%时，2只实验猪前腔静脉均无明显出血及血气胸形成；提高50%时，2只实验猪前腔静脉均无明显出血，1只实验猪伴少量气胸形成；提高100%时，1只猪前腔静脉伴少量出血，CT可见少量局限性造影剂外溢并伴少量气胸形成，1只无明显出血；另1只无明显血气胸；提高200%时，2只实验猪前腔静脉均伴有较明显出血，并周围较大范围血肿形成，其中，1只猪伴少量气胸，1只猪伴大量血气胸并死亡（表一，表二）。
表一 A、B两组实验猪前腔静脉出血统计表
3 讨论
纵膈淋巴结转移是食管癌、肺癌、淋巴瘤等常见转移部位，近年来出现的125I放射性粒子植入是治疗局部淋巴结转移的有效手段[7-8]。但是纵膈解剖复杂，血管、食管气管等管道纵横，传统认为此部位是介入穿刺禁区，在加上前有胸骨、后有脊柱阻碍使寻找局部安全穿刺途径非常困难。对于被血管、气管等周围重要器官包埋的纵隔淋巴结转移癌，由于没有穿刺途径，穿刺活检、化学消融、物理消融、内照射等微创治疗技术无法实施。为此，我们提出了经上腔静脉途径穿刺的设想。上腔静脉是一根重要的血管，官腔直径宽，血流速度快，压力低，能否行经上腔静脉的穿刺，而不至于引起出血。由于猪前腔静脉解剖位置明确、固定，穿刺难度不大。我们迫切需要了解猪前腔静脉穿刺后，是否出血，上腔静脉穿刺针的安全直径范围，及腔静脉血流速度、压力、穿刺针直径与出血的定量关系，希望对临床有明显的指导意义。Sebastian[9]等报道使用 19G 穿刺针穿刺下腔静脉后壁取活检，未见出血。国内有初步实验[10]表明用18G穿刺针经皮经肺穿刺猪前腔静脉未见出血。但是对于纵膈淋巴结转移的患者，常常合并上腔静脉综合征。上腔静脉压力会明显升高，甚至会成倍的上升。对于合并上腔静脉综合征的患者穿刺上腔静脉是否安全，现无实验证明，普遍的医生都选择回避，放弃手术，实在可惜。另外，17G的穿刺针比较安全，实验及临床有一些经验，但是更粗的穿刺针是否安全？到底直径多大的针会比较可能发生出血？尚无研究文献表明。我们的实验表明，直径为17G及更细的穿刺针穿刺猪前腔静脉较安全，15G及16G穿刺针有一定出血率，其中实验中，15G穿刺针出血率为100%，故建议临床慎用内径大于17G穿刺针；当前腔静脉压较正常增大50%时，未增大出血概率；增大100%，可增加出血概率，增大200%时，明显增加出血概率，故建议临床穿刺上腔静脉时，应首先进行上腔静脉测压，当上腔静脉压增大100%-200%及以上时，不建议行穿刺。
术中、术后主要并发症为气胸及血气胸，本研究中共发生5例，A组2例，均发生在15G的穿刺针，B组3例发生在腔静脉压力增加100%时1例，其余2例发生在压力增加200%时。气胸的主要原因在于穿刺途径需经过肺，肺组织损伤难以避免。尽量减少穿刺次数是降低气胸发生率的关键。本研究中出现血胸，也有可能穿刺过程中损伤肋间血管所致。术中注意选择肋间及穿刺角度，避开肋间动脉等血管，可以减少或避免血胸的发生。
本研究的结果及结论对临床诊疗有一定的指导意义，但也有不足之处，但由于实验样本量限制，下一步还需继续增大样本量进行实验研究，从而得出更具统计意义的结论。该实验B组中，只是利用了17G穿刺针进行压力梯度的差异实验，没有进行不同直径穿刺针下的压力梯度实验，故所得结论具有一定局限性，下一步可分别在不同直径穿刺针下进行压力梯度的实验，从而得出出血及并发症发生率与穿刺针直径和静脉压力关系的更具说服力结论。
总而言之，17G及更细的穿刺针经上腔静脉穿刺技术是可行的，并发症发生率低，具有良好的安全性；当患者合并上腔静脉综合征，腔静脉压力上升时，特别上升超过100%时，临床上纵隔穿刺须慎重，避免损伤上腔静脉。
参考文献：
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基金项目：深圳市卫生计生系统科研项目，重点学科建设能力提升项目（项目编号：201506007）。
作者简介：
沈新颖（1974.12-），男，医学博士，副主任医师，主要从事肿瘤及血管微创介入治疗方。
论文作者:沈新颖,李勇,蔡进中,陈旭东
论文发表刊物:《健康世界》2018年16期
论文发表时间:2018/10/11
标签：静脉论文; 穿刺针论文; 气胸论文; 压力论文; 血肿论文; 血气论文; 淋巴结论文; 《健康世界》2018年16期论文;