朱春华
南通市通州区人民医院 江苏省 南通市 226300
多发性肋骨骨折是常见的胸部外伤表现形式，常因剧烈疼痛，胸廓畸形，连枷胸，合并血气胸，肺挫伤等导致呼吸功能不全而需入住ICU行机械通气治疗。对于ICU机械通气的危重患者，由于环境、疼痛、有创操作和监测技术及对病情的忧虑等原因，常产生躁动、焦虑甚至谵妄等不同程度的精神症状，使得机械通气难以顺利进行。因此，保持接受机械通气治疗的危重患者处于理想的舒适状态是ICU医疗最基本，最重要的内容之一。我们观察了酒石酸布托啡诺联合咪达唑仑用于ICU接受机械通气治疗的多发性肋骨骨折患者镇痛镇静效果，现予报告。
1.资料和方法
1.1一般资料
收集2014年1月至2015年8月收住我科的多发肋骨骨折患者20例，男15例，女5例，年龄22-68（平均45±23）岁，其中车祸伤15例，坠落伤2例，挤压伤2例，其他（斗殴所致）1例。20例患者在入院时均经胸部CT平扫+肋骨三维重建证实有多发性肋骨骨折及肺挫伤导致的范围大小不等的渗出性影像学改变。13例因并发单侧或双侧血气胸于入院时性胸腔闭式引流术，6例因连枷胸而出现反常呼吸。20例患者均因呼吸困难，严重低氧血症，临床评估有需要建立人工气道呼吸机辅助呼吸而行机械通气治疗。
1.2治疗方法
1.2.1人工气道建立与呼吸支持 所有病例均给予经口气管插管，使用VELA T Bird Series16532014型呼吸机，模式为Pressure SIMV+PEEP 5cmH2O，病情稳定后逐步过渡到PSV的撤机模式。
1.2.2给药方法 20例患者均给予首剂静脉注射酒石酸布托啡诺10ug/kg，咪达唑仑0.2mg/kg镇痛镇静负荷量，后予酒石酸布托啡诺10ug/kg/h -20ug/kg/h，咪达唑仑0.05mg/kg/h-0.1 mg/kg/h持续静脉泵注，根据患者情况个体化调整入量，维持镇静Ramsay评分在3-4分水平。
1.2.3监测指标 持续监测患者心率（HR），呼吸频率（RR），动脉血氧饱和度（SaO2），平均动脉压（MBP）及动脉血气分析指标。记录给药前后1小时上述指标并进行比较。
1.2.4用药期间监测和撤药 次日起采用每日唤醒策略，于每日晨08点左右停药至患者完全清醒后重新以原镇静剂量的1.5倍开始给药并逐渐滴定至目标镇静水平（Ramsay评分3-4分）再调回原剂量，每2小时记录Ramsany评分一次，评估患者治疗效果调整入量，待脱机条件成熟后逐渐减量直至停药。
1.3统计学方法
采用GraphPad Prism 5.0统计软件进行数据分析，全部数据都以均数±标准差表示。用药前后该患者各项指标的结果采用自身配对t检验，以p<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
本组20例接受经口气管插管行呼吸机辅助呼吸的多发肋骨骨折患者在镇痛镇静负荷剂量及维持剂量（Ramsay评分3-4分）作用下，1小时后患者HR、RR、SpO2、MBP、动脉血pH、PaO2、PaCO2均较用药前明显改善（p<0.05）。见表1。
3.讨论
对于多发性肋骨骨折患者，常由于胸壁浮动形成“连枷胸”，引起反常呼吸及纵膈摆动，同时合并肺挫伤、血气胸、休克等严重并发症，持久剧烈的疼痛，严重影响患者的呼吸运动，咳嗽，自主排痰能力下降，气道保护能力差，容易出现肺不张，感染等并发症导致低氧血症。
“连枷胸”伴有严重反常呼吸，连枷胸若无禁忌症的条件下，有呼吸机支持指征的应尽早实施。目前机械通气仍被认为是最有效的治疗方法，即气道“内固定法”[1]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆然而，行机械通气的患者常因紧张、焦虑、恐惧等精神因素的刺激，气管插管或气管切开、气道吸引、床旁引流等侵入性诊疗操作引起的疼痛，加上创伤引起的持久的剧烈胸痛，导致患者出现氧需及氧供严重失衡。因此，有效的镇痛镇静对于机械通气患者显得非常重要，可避免人-机对抗，增强患者对持续机械通气的耐受性，避免机械通气带来的相关损失，减轻或消除患者焦虑、躁动和谵妄，从而改善氧合，降低氧耗。
酒石酸布托啡诺的镇痛作用是通过兴奋脊髓κ受体产生的[2]，同时还产生镇静作用。布托啡诺很少抑制患者循环功能，对部分患者甚至升高血压，Vogelsang等[3]的研究中显示布托啡诺几乎不影响循环功能。阿片类药物的呼吸抑制作用与μ2受体激动有关，布托啡诺主要激动κ受体，对μ受体既有激动作用也有拮抗作用。Talbert等[4]研究表明布托啡诺的呼吸抑制作用并不随累积剂量的增加而增强，其呼吸抑制作用有“封顶效应”。恶心、呕吐的产生也与兴奋μ2受体有关，因μ2的兴奋可导致胃、十二指肠平滑肌张力升高，胃肠排空减慢，而布托啡诺对μ受体的作用轻微，故胃肠道反应轻。布托啡诺因其独特的药理学作用，具有效果好且不良反应少等优点，值得用于患者的镇痛镇静治疗。咪达唑仑是苯二氮卓类药物，有明显的镇静及顺应性遗忘作用，起效快，作用强，半衰期短，可调节范围广，效果确切，价格低廉等优点而倍受青睐[5]，对于机械通气患者有很好的镇静效果，能减少人-机对抗，对心血管和呼吸抑制作用小，停药后患者可迅速恢复清醒，是机械通气患者较理想的镇静药。同时应用布托啡诺与咪达唑仑具有协同作用，分别减少各药物的单用量。
目前，患者的镇痛镇静治疗已成为ICU基本规范技术之一，对于多发性肋骨骨折的机械通气患者，我们采用系统镇静治疗策略，并通过如下方案实施：1.以酒石酸布托啡诺为镇痛基础，咪达唑仑为镇静剂，设计患者镇静计划，以Ramsay评分作为镇静监测目标；2.记录每2小时一次的Ramsay评分，作为调整药物入量依据，以维持患者能达到所设计的镇痛镇静目标；3.Schweickert等[6]报道，系统镇静（包含每日唤醒计划）能显著降低机械通气相关并发症的发生。通过每日唤醒，减少药物在患者体内的蓄积，同时避免镇痛镇静过度所造成的危害，从而提高疗效及安全性；4.每日对患者进行撤机评估，根据患者病情逐渐减少给药剂量以防止患者出现戒断症状，直至最后停药并脱机。本组研究表明，通过该治疗方案1小时后，患者呼吸，心率，平均动脉压明显下降（p<0.05），PaO2、PaCO2、SpO2明显改善（p<0.05），而后在维持量治疗中，通过动态监测的结果显示，均能达到满意的治疗目标。
综上所述，酒石酸布托啡诺联合咪达唑仑用于多发肋骨骨折机械通气患者具有良好的镇痛镇静效果，在改善患者通气、氧合的同时仍保留患者的自主呼吸、咳嗽反射及自主排痰能力。
参考文献:
[1] 赫玉芝，浮动胸壁对犬心肺功能的损害及机械通气和肋骨牵引的治疗效果[J]。中华创伤杂志，2002；18:30。
[2] Phan NQ, Lotts, Antal A, et al. Systemic Kappa opioid receptor agonists in treatment of chronic pruritus: a literature review [J]. Acta Derm Venereol, 2012,92(5): 555-560.
[3] Ishizuka T, Itami T, Tamura J, et al. Anesthetic and cardiorespiratory effects of propofol, medetomidine, lidocaine and butorphanol total intravenous anesthesia in horses[J]. J Vet Med Sci, 2013,75(2):165-172.
[4] Du BX, Song ZM, Wang K, et al. Butorphanol prevents morphine-induced pruritus without increasing pain and other side effects: a systematic review of randomized controlled trials[J]. Can J Anaesth, 2013, 60(9):907-917.
[5] Barr J, Fraser GL, Puntillo K, er al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit[J].Crit Care Med, 2013,41(1):263-306.
[6] Schweickert WD, Gehlbach BK, Pohlman AS, et al. Daily interruption of sedative infusions and complications of critical illness in mechanically ventilated patients[J]. Crit Care Med, 2004;32(6):1272.
论文作者:朱春华
论文发表刊物:《医师在线》2016年2月第3期
论文发表时间:2016/6/4
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