查灵芝 于隶红 周莉莉
（黑龙江省第二医院 150001）
【摘要】 目的：探讨创伤患者的麻醉处理。方法：回顾性分析我院2013年11月—2014年12月收治的创伤患者55例，患者平均年龄36岁。结果：对患者进行麻醉后手术，麻醉后无不良反应，术后无并发症，术后一周好转出院。结论：手术麻醉处理可以有效的减轻机体对麻醉的负担，为手术止血创造条件，减轻创伤患者的疼痛，提高手术治愈率及患者存活率。
【关键词】 创伤；麻醉处理；分析；体会
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）29-0090-02
创伤患者的麻醉选择可根据患者情况和手术要求等选用局部麻醉、神经阻滞、椎管内麻醉或全身麻醉，但以气管内插管全麻较为常用和稳妥，因其既可以保证充分供氧，有利于对呼吸功能的调控和改善，又可以使麻醉医生有更多的时间处理循环等其他方面的问题。
1.临床资料
1.1 一般资料
回顾性分析我院2013年11月—2014年12月我院收治的创伤患者55例，其中男性46例，女性9例。年龄在19～69岁之间，平均年龄36岁。患者以青壮年为主。
1.2 创伤原因
患者均以意外、做工、车祸、务农、高空坠落所造成的。
1.3 结果
55例患者均采用麻醉后手术治疗，麻醉后无不良反应，术后无并发症，术后一周均好转出院。
2.麻醉诱导方法的选择及反流误吸的预防
2.1 麻醉前放置粗胃管吸引胃内容物，胃管刺激有时可诱发呕吐，有助于将胃内容物进一步排出。
2.2 西咪替丁(甲氰咪胍)、雷尼替丁、法莫替丁等为H2组胺受体阻滞药，有降低胃液酸度、减少胃液分泌、减轻酸性液误吸综合征严重程度的功效。
2.3 体位选择
早年用头低位的方法预防误吸，但易引起反流。目前有人主张采用头高位的方法预防反流。胃内压通常为1.77kPa(18 cmH2O)，成年人头高位40°，咽部可高出贲门水平19cm，故胃内容物不易反流至咽部，临床实践证明这是较为有效的方法之一。但应注意对低血容量患者头高位可能对回心血量干扰较大，须同时将双下肢抬高以助静脉回流。
2.4 表面麻醉下清醒气管内插管仍为一种公认的安全有效的方法。使用1％丁卡因或2％利多卡因进行舌根、口咽直到声门及气管内喷雾，可重复2～3次，表面麻醉完成后，大多数患者即可耐受和配合气管内插管。暴露声门后于患者吸气、声门开大时插入气管导管，并迅速给气管导管套囊充气，同时加用全麻和肌肉松弛药。表面麻醉时须防止局麻药中毒，但表麻下插管因为肌肉不够松弛，有时暴露声门可能出现困难，对神志不清、小儿等不合作患者不能采用。此外，插管时间长，插管中及插管后剧烈的呛咳反应对患者循环功能干扰较大，用于高血压、心脏病或循环功能不稳的急症患者仍有顾虑。
2.5 清醒后拔管
术前饱胃的患者，即使手术时间很长，术中胃内容物也不会完全排空，术终时仍系饱胃，加上术中胃肠胀气等原因，更易发生呕吐，所以急性创伤的全麻患者必须等咳嗽、吞咽等反射恢复，呼之能应后再慎重拔管。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆颅脑外伤深昏迷患者或咽喉、口腔大手术者可行气管切开，以策安全。
2.6 呕吐或误吸后的处理
全麻诱导过程中发生呕吐，应迅速使头偏向一侧，必要时采取头低位，以助呕吐物外流，并及时清除口、咽部呕吐物。发生误吸后应立即进行气管插管，先行气管内吸引，再辅助呼吸，并反复彻底吸引气管。必要时待患者咳嗽反射恢复后，行气管内灌洗，即用生理盐水5～10 ml从气管导管注入气管内，然后用吸引器吸净，反复灌洗直至吸出液体清亮为止。全身使用抗生素和皮质激素，严密观察患者，有缺氧表现时可能系酸性误吸综合征，应行呼吸支持并按急性呼吸窘迫综合征处理。误吸物有固体物时须行气管镜或支气管镜检查将异物取出。
3.麻醉诱导药物的选择
对于病情稳定的创伤患者，麻醉诱导药物的选用与一般择期手术患者无明显区别，但对于严重创伤患者，平常的安全诱导剂量也会造成致命性危险。因此，对于此类患者，麻醉诱导无论选择何种药物，均应小量分次用药，依据患者反应决定用药总量，以使心脏和血管平滑肌抑制作用降低到最小程度。
3.1 咪达唑仑
小剂量咪达唑仑能提供良好的镇静、遗忘和抗焦虑作用，对心血管功能影响轻微，但对于严重休克和老年患者则心血管抑制作用十分明显。小剂量分次注射常用于清醒镇静，包括清醒气管内插管。该药能使颅内压(ICP)降低。
3.2 芬太尼
芬太尼对血流动力学影响较小，与催眠性诱导剂合用有协同作用。对交感张力过高的患者，该药可使心率减慢和血压下降。给予一个芬太尼负荷剂量后，以每分钟0.02～0.1μg/kg静脉输注，可获得稳定的血浆镇痛浓度，并使吸入麻醉药的MAC降低约50％。但是，芬太尼长时间静脉输注可使患者清醒和自主呼吸恢复时间延迟。
3.3 依托眯酯
对心血管影响轻微，能降低CMRO2、CBF、ICP和增加脑灌注压(CPP)，因此适用于循环功能不稳定或伴有颅脑外伤的多发伤患者。依托咪酯的问题包括注射部位刺激痛和肌痉挛，可以通过预先注射利多卡因、小剂量(1～2mg)咪达唑仑和快速起效肌松剂来减轻这些不良反应。有报道依托咪酯注射后可引起肾上腺皮质功能抑制，但这种抑制作用的时间短，不完全，临床意义尚存争论。
3.4 肌松药物的选择
琥珀胆碱为行气管插管最常用的肌松药，但其用于创伤患者存在三点顾虑：①肌颤可使正常人的眼内压升高1.13kPa。在静注后1min眼内压开始升高，2～4min达高峰，约5～10min以后逐渐下降。眼内压升高有可能使开放性眼外伤患者眼内容物脱出。②肌颤可引起颅内压和胃内压升高。琥珀胆碱升高颅内压的时间并不长，仅持续数十秒钟，在数分钟后即开始下降，但对于颅内压已升高以致颅内顺应性严重下降的患者，琥珀胆碱升高颅内压的幅度和持续时间均显著增加。琥珀胆碱可使部分患者胃内压有不同程度升高，最高可达3.92kPa(40cmH2O)，这对饱胃患者有可能引起胃内容物反流误吸。③肌颤可引起钾离子从细胞内移出而导致血钾一过性升高，对于本身已存在高血钾的患者(如挤压伤综合征、高位截瘫、烧伤、严重感染、肾功能衰竭等)须警惕心搏骤停的意外。故琥珀胆碱用于创伤患者需权衡其利弊，有报道小剂量非去极化肌松药预注法可部分减轻其不良反应。阿曲库铵存在不依赖于肝肾功能的Hofmann降解，故适用于合并肝肾功能损伤的创伤患者及老年患者，但当快速大剂量静注时，偶可引起组胺释放导致血压下降、心动过速或支气管痉挛。减慢静注速度、控制用量以及在注药前给予组胺H1和H2受体阻断药，可避免或减轻组胺释放所致的不良反应。罗库溴铵、维库溴铵或哌库溴铵等对心血管影响轻微，可选用，尤其罗库溴铵是至今临床上广泛使用的非去极化肌松药中起效最快的一个，当用量为1mg／kg时，给药后60～90s即可插管，因此适用于琥珀胆碱禁忌时做快速诱导插管。
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论文作者:查灵芝,于隶红,周莉莉
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第29期供稿
论文发表时间:2015/12/28
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