【关键词】慢性咳嗽；呼吸内科；诊断；治疗；病因
前言
呼吸道最为常见的症状之一就是咳嗽，咳嗽是由于气管、支气管粘膜或胸膜受炎症、异物或其他刺激引起的，主要过程为声门关闭、呼吸肌收缩、肺内压升高，而后声门张开，将肺内空气喷射而出，通常伴有声音[1]。咳嗽属于身体的一种防御机制，能够将呼吸道内的异物和分泌物排出，起到保护呼吸道的作用。但是，若咳嗽持续不停，从急性的咳嗽变为慢性咳嗽，就会给患者造成很大的痛苦，有时还会咳痰。持续的咳嗽通常是身体给出的提示。咳嗽除了是一种保护机制以外，还是数百种疾病的临床表现，引起咳嗽的最常见病因是呼吸系统疾病。慢性咳嗽一般指病程超过8周以上的咳嗽，并且作为唯一或主要的症状，患者不存在相应慢性呼吸系统疾病病史，体检和X线胸片未见异常，常规对症治疗无效[2]。慢性咳嗽病因不明，且无特效疗法，导致患者反复就医，造成心理和经济上的负担，严重影响了患者的日常生活和工作。有国外的数据显示，咳嗽是许多患者就医的第一原因，其中不明原因的慢性咳嗽多达20%。不过目前我国尚未有不明原因的慢性咳嗽大病历研究数据，慢性咳嗽已经成为呼吸科医生面临的新挑战。
1、咳嗽反射弧的形成
咳嗽反射弧是由咳嗽感受器、传入神经、中枢、传出神经和效应器组成[3]。
咳嗽感受器位于气管和支气管上皮细胞间和基底层的神经末梢，集中分布于气管后壁、隆突等处，远端小气道倒是较少，目前公认的咳嗽感受器有含髓鞘的快适应牵张感受器、无髓鞘的C传入神经纤维和位于支气管平滑肌内的慢适应牵张感受器。咳嗽感受器也可能存在于鼻、咽、耳、胃等器官中，这些部位的感受器受到刺激时也会引起咳嗽。
目前临床上对于神经中枢的定位尚存在争议，咳嗽感受器受到的刺激传入大脑皮层，在脑干和延髓整合，作出协调的咳嗽反应。
2、慢性咳嗽的病因
2.1后鼻漏综合征
后鼻漏综合征是鼻腔疾病产生的分泌物漏进咽喉并产生刺激引起的临床综合征，也是最常见的慢性咳嗽的病因之一，在西方的发病率超过50%。由后鼻漏综合征引起慢性咳嗽的机制尚不明朗，大部分学者认为是咽喉部的咳嗽感受器受到了刺激引起的；可能导致后鼻漏综合征的疾病包括季节性过敏鼻炎、感染后鼻炎、鼻窦炎等。
在出现后鼻漏综合征后，除了出现咳嗽以外，患者还能感受到咽喉部有东西滴入，伴随咽痒、口咽分泌物增多的症状，需要频繁清理咽喉，但这些临床表现并不特异，也有可能出现在其他疾病上。还有一种表现为无症状和体征，也无慢性鼻炎或鼻窦炎的病史的患者，使用抗组胺药物治疗时对慢性咳嗽有效，称之为隐性后鼻漏综合征。
诊断后鼻漏综合征时，要结合患者的症状、体征和X线片的结果来进行综合分析，并且后鼻漏综合征的症状和体征不存在特异性或特异性不强，不能作为诊断依据。比如副窦炎的X线片表示为黏膜增厚，鼻腔黏膜模糊，提示继发慢性鼻窦炎的可能。后鼻漏综合征在治疗时通常在鼻腔局部使用支气管血管收缩剂和抗组胺药物。
2.2咳嗽变异型哮喘
咳嗽变异型哮喘是一种特殊的哮喘，主要临床症状就是慢性咳嗽，通常为干咳，不典型的喘息症状。此病常见于儿童，尤其受临床重视。与典型的哮喘一样，咳嗽变异型哮喘也是嗜酸性粒细胞反应引起的慢性炎症，出现慢性咳嗽的原因应该是气管的咳嗽感受器受到刺激，引起支气管收缩，起到将其反应放大的作用。有研究表明，有超过30%的典型哮喘患者在哮喘发作前有出现过慢性咳嗽，咳嗽的时间与个体差异有关。
咳嗽变异型哮喘的临床症状也不太典型，在诊断时需要与急性或慢性支气管炎区别诊断，在诊断时，咳嗽变异型哮喘的诊断条件包括：慢性咳嗽持续时间大于8周，未见呼吸困难，常发作于夜间或清晨，在运动后症状会加重；体检结果显示肺部无湿罗音，X线胸片未见异常，应用抗生素治疗无效；支气管激发试验结果呈阳性；所以在诊断时出现慢性咳嗽患者治疗无效的情况，需要考虑是否为咳嗽变异型哮喘，进行进一步的支气管激发试验来进行诊断。
治疗咳嗽变异型哮喘的方法类似于典型哮喘，予支气管扩张剂和糖皮质激素，用以缓解咳嗽的症状，不过咳嗽缓解后若停用药物很容易出现复发的情况。
2.3胃-食管返流性疾病
胃酸和胃内的有害物质返流进食管而引起的综合征称为胃-食管返流性疾病。该病的发病机制包括：胃酸和胃内容物返流刺激迷走神经，导致下呼吸道分泌大量粘液，刺激兴奋咳嗽中枢；胃酸和胃内容物返流刺激咽喉部感受器和食管感受器。在患者未见食管炎时，也会通过这种机制诱发咳嗽，在正反馈的作用下，咳嗽让跨膈压暂时升高，食管下端的括约肌也出现短暂的松弛，加重食管返流。也有部分学者认为胃-食管返流而引起的咳嗽是机体的一种自我保护机制，能够大概率防止胃内容物被误吸入肺内，造成更为严重的吸入性肺炎。
胃-食管返流性疾病除了慢性咳嗽以外，还有胸骨后不适、胸闷、反酸、嗳气等症状，在食管镜活检结果中显示为食管炎或食道的pH值监测显示返流酸性。约有60%的患者表现为不明显的症状，甚至慢性咳嗽可以作为唯一的症状。
诊断时要分析患者病史并进行实验室检查，综合两者，适当考虑引起慢性咳嗽的病因为胃-食管返流疾病。治疗上以药物及非药物治疗为主，非药物治疗如调整生活方式，高枕卧位等。药物治疗以制酸剂，如质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂，促进胃肠动力药物如吗丁啉等。内科治疗要求3个月以上。
2.4嗜酸粒细胞性支气管炎
在1989年，Gibson首次提出嗜酸粒细胞性支气管炎的定义，其临床特点为慢性咳嗽伴少许白色黏液痰，未见喘息，两肺无哮鸣音，使用抗生素和支气管扩张剂无法缓解咳嗽的症状，只对糖皮质激素有反应，在控制咳嗽的同时能够减少痰中嗜酸粒细胞。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆嗜酸粒细胞性支气管炎与吸烟等因素关系密切，病程较长，对于病程长的患者与单纯慢性支气管炎存在的区别仅限于气道内的嗜酸粒细胞增多，极易出现误诊，需要通过诱导痰细胞分析检查来区别诊断。不过也是因为这个原因，传统方式诊断为慢性支气管炎的部分患者可能是嗜酸粒细胞性支气管炎，由于吸入或口服激素对嗜酸粒细胞性支气管炎的疗效十分有效，是区别于慢性支气管炎的特异性治疗，所以在诊断时进行鉴别十分具有临床意义。
目前临床上对于嗜酸粒细胞性支气管炎的病因有这些推测：炎症的强度、炎症累及支气管树的不同部位、炎症反应增加但未超过正常的最高值、患者存在较高的喘息阈值或咳嗽敏感性。
2.5慢性咳嗽的少见病因
除了以上提到的慢性咳嗽常见病因外，还有一些疾病会引起慢性咳嗽，比如隐匿性肺部感染、食管或胃管病变、鼻息肉、间质性肺病、甲状腺疾病、反复误吸、支气管扩张、心包炎、声带失能综合征、或精神性原因引起的咳嗽。
3慢性咳嗽的诊断和治疗
在上个世纪七十年代后期，人们开始对慢性咳嗽进行了现代诊断和治疗研究。在1981年，Irwin首先提出对慢性咳嗽患者进行系统的诊断和治疗的诊断方法[4]。主要核心是对患者病史详细询问，再进行全面体检，最终针对存在咳嗽感应器的部位进行实验室检查。Irwin认为造成慢性咳嗽的原因有多种疾病，可能是肺内疾病，也可能是肺外疾病。后来多个研究证明这种诊断方法是十分有效且具有使用价值的，最初将慢性咳嗽的定义为大于3周，用这种方式排除感冒引起的暂时咳嗽，不过后来因为一些患者感染造成的咳嗽需要大于8周的时间才能完全消失，后来才将其更改为3~8周，在1991年，Irwin又进行了改进，纳入了24小时对食管的pH值监测，提高了慢性咳嗽的病因明确率和治疗成功率[5]。
Irwin发现慢性咳嗽中最常见的病因有后鼻漏综合征、咳嗽变异型哮喘和胃-食管返流性疾病，往往不是单一的病因，通常为两者或三者共同存在。所以24小时食管pH值监测、支气管激发试验等对慢性咳嗽的诊断十分有帮助[6]。
Irwin的研究成果经过世界各国的学者研究改进并应用，已经衍生出许多诊断方法，帮助大家对慢性咳嗽的病因加深了认识。Rai Z L[7]等人的研究中认为后鼻漏综合征、咳嗽变异型哮喘和胃-食管返流性疾病是慢性咳嗽的三联症，在Irwin的方法中，无法识别嗜酸粒细胞性支气管炎，将诱导痰细胞分析技术加入诊断过程中，可以弥补这一缺陷。直到今日，国内外对于慢性咳嗽已有较多的临床研究，虽然对于引起慢性咳嗽的病因分析还存在许多差异，但是对于最常见的原因为后鼻漏综合征、咳嗽变异型哮喘和胃-食管返流性疾病已成为公认的病因，不过我国对比国外，认为咳嗽变异型哮喘为慢性咳嗽的首要原因，在西方国家则是胃-食管返流性疾病。
Irwin的诊断内容包括：①了解病史，主要关注存在咳嗽感受的部位；②进行X线胸片检查，若结果正常则可辅助诊断后鼻漏综合征、咳嗽变异型哮喘和胃-食管返流性疾病。③吸烟患者需要戒烟后进一步检查；④服用血管紧张素的患者也需要停药4周后再行检查；⑤若患者病因多于1种，则按照检查出异常的相应顺序进行相应的治疗，对于先使用的治疗不要停止，要依次添加治疗；⑥最后检查心脏，可以先行CT排除支气管扩张引起的慢性咳嗽[8-10]。
慢性咳嗽诊断时的缺点就是即使实验室结果呈阳性，也无法在进行针对性治疗后缓解病情，所以不能仅凭实验室结果就对病情下明确诊断，在治疗时要使用足量的药物，避免出现治疗无效的情况。通常情况下，后鼻漏综合征在使用不同种类的抗组胺药物时，治疗效果不同，新一代的药物或许并不能取得很好的疗效，胃-食管返流性疾病一般要治疗2~3个月才会见效，并且超过5个月才会达到控制慢性咳嗽的目的。
4结语
在因咳嗽就诊时，呼吸科医生首先需要明确疾病的分类和病因，再根据分类和病因进行针对性的治疗。虽然慢性咳嗽的病因目前在临床上尚未达成共识，但是慢性咳嗽属于很常见的临床疾病，结合24小时pH值监测、X线胸片等诊断方式，能够帮助大部分慢性咳嗽患者进行明确诊断，并得到及时有效的治疗。
慢性咳嗽通常病程迁延，对于慢性咳嗽或未达慢性咳嗽诊断标准但出现相关临床症状的患者均应引起重视，这对慢性咳嗽早期诊断和介入治疗十分重要。慢性咳嗽已然成为呼吸科医生的新挑战。
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论文作者:梁海青
论文发表刊物:《医师在线》2019年22期
论文发表时间:2020/1/9
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