刘燕
江苏省昆山市第六人民医院 江苏昆山 215321
摘要：本文在文献回顾的基础上，分别对人工气囊压力值范围、压力的影响因素、监测方法进行综述，以期为临床护理提供依据。
关键词：人工气道；气囊压力；管理；
人工气道行机械通气已经广泛用于ICU危重患者，是主要的生命支持技术之一。在实行机械通气时，需将气管导管或气管切开套管充气以封闭气道，保证潮气量的供给，气囊可以固定人工气道，防止口鼻腔及胃内容物的误吸 [1]。机械通气时，气囊充气多度，压迫气管壁，气管粘膜易缺血坏死、糜烂而形成溃疡，也可损伤血管而出血，甚至发生气管食管瘘和无名动脉破裂致死亡[2]；气囊充气不足和气囊漏气，导致导管与气管间密闭不良、漏气、VAP的发生率升高[3]，因此，如何做好气囊管理是人工气道护理的一个重要环节，现将气囊的护理研究进展研究综述如下：
1气囊压力值范围
理想的气囊压力应低于毛细血管渗透压，即在18．4 mmHg以下可避免长期压迫气管黏膜，以免造成缺血坏死。陈芳等[4]试验研究老年危重患者气囊压力维持在1.96—2.94 kPa（20—30cmH2O）能有效避免误吸的发生和气管黏膜的损伤。许敏光等[5]认为当患者年龄较大或者气管插管时间较长，由于患者气管弹性降低，气管插管气囊压力需要维持在22—26 mmHg较安全可靠。2005 年美国胸科学会（ATS）/美国感染病学会（IDSA）建议，应保持套囊压力在 20cmH2O 以上。中华医学会重症医学会机械通气临床应用指南（2006）以及中华医学会呼吸病分会专家共识（2014）中都建议将人工气道气囊压力保持在 25～30 cm H2O[6]。
2、气囊压力的影响因素
气囊压力的影响因素很多，主要分为导管因素、患者因素、及操作者因素。
2.1导管因素
气囊压力与导管的材质、口径及气囊的形状有关。Ｄullenkopf等[7]通过随机对照实验证实，超薄聚亚氨酯材质的气囊顺应性较好，具备高容量低压力的特性，在特定充气压力下气囊直径更大，纵向长度短。低的囊内压对气管壁的压力减小，同时这种材质的气囊在标准充气压力下不会形成纵向褶皱，由于有较好的气道填充，在不增加气道壁压力的情况下保证了密闭性，从而增加了气囊的安全性。Ｄave等［8］的研究表明：就减少渗漏而言，与传统的球形和柱形气囊相比，圆锥形气囊有一定的优势。
2.2患者因素
气囊压力与患者的体位、咳嗽与拍背、吞咽反射、气道吸气峰压、平均动脉压及气管灌注压等有关。杨晶等[9]认为平卧位时气囊对气管后壁、左侧卧位时对气管左侧壁、右侧卧位时对气管右侧壁产生的压力较大。半卧位时气囊对气管壁表面压力相对较小且相对均匀分布，因此半卧位时所测气囊压力最小。蒋方琴等[10]研究显示，吞咽反射的存在对气囊内压力有负影响，首次气囊校准４ｈ后有吞咽反射的患者气囊压力明显低于无吞咽反射的患者。王维帷等[11]研究表明：拍背后测得的平均气囊压力低于拍背前，所以在拍背后应注意监测气囊压力，调整气囊容积。Santos等[12]对9位ICU患者的气囊压力进行监测，发现将气囊内压维持与文献中描述的参考值一致，但若患者血流动力学不稳定，平均动脉压低，将降低气管内壁的组织灌注压。
2.3操作者因素
气囊压力与医务人员对气囊管理的知识缺乏，测压落实率低及吸痰操作有关。张爱华等[13]2011年调查发现，护理人员对气囊压力值管理不规范，他们调查的18名护士长中仅有3名能够确认25-30cmH2O为合理的气囊压，占调查人数的16.66%。卢玉林等[14]通过调查某三甲医院ICU与麻醉复苏室人工气道气囊压力管理现状，结果发现ICU及麻醉复苏室气囊压力的正确率分别为57.5%和13.56%，医务人员对气囊压力认识的正确率分别为69.23%和15.0%。宋君等[15]通过对三甲医院８个监护室调查问卷得出：造成气囊压力测量 的落实率低主要为“手指测试”比率占51.22%，“注射器估计充气量”比率占32.93%，“未曾组织学习”比率也占6.1%。朱艳萍等[16]选取96例建立人工气道、经口气管插管和气管切开插管的患者，对吸痰对人工气道气囊内压力影响进行了研究，得出吸痰可以引起患者咳嗽，从而导致气囊压力明显升高。吴彦烁等[17]应用压力传感器持续监测气囊压力，观察吸痰、翻身、口腔护理过程中气囊压力的变化，记录活动前、活动时、活 动后5 min、15 min、30 min的气囊压力值；另外观察吞咽对气囊压力的影响，观察时间点为吞咽前、吞咽时、吞咽后1 min、5 min、10 min，研究认为吸痰、翻身、口腔护理、吞咽会导致气囊压力出现短暂性升高，瞬时的压力增高可能会误导医务人员对气囊安全性的判断，建议在此期间不可盲目调整气囊压力，以免增加漏气和误吸的风险。
3、压力的监测方法
目前常用的气囊压力的监测方法主要有触摸判断法、最小漏气技术（minimal leak technique，MLT），最小闭合容量技术（minimal occlusive volume，MOV），压力表测量法（cuff pressure monitoring，CPM），压力传感器测压等。
3.1触摸判断法：Jain 等[18]研究发现，为避免出现漏气和误吸，操作者往往会倾向于采用较高的气囊压力，即使是有临床工作经验或经过专业培训的医护人员。现已不推荐使用。
3.2最小漏气技术：方法：将听诊器置于病人气管处，听取漏气音，向气囊内缓慢注气直到听不到漏气音为止，然后从 0.1 mL 开始抽出气体，直到吸气时能听到少量漏气声为止。该方法可预防气囊对气管壁的损伤，但由于有少量漏气，口鼻腔内的分泌物可通过气囊流入肺内，进食时易发生误吸，增加肺内感染的机会，对潮气量有一定影响。
3.3最小闭合技术：方法：将听诊器置于病人气管处，边向气囊内注气边听漏气声，直到听不到漏气声为止，然后抽出 0.5 mL气体时，又可听到少 量漏气声，再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。此方法可在一定程度上减少气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，不影响潮气量。
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3.4压力表测量法：王蒨等[19]对机械通气患者气囊压力不同监测方法的研究显示专用气囊测压表能更精确、更敏感的监测气囊压力，且能有效降低置管并发症的发生。然而，测量时受患者体位、导管位置、头部位置、咳嗽、肺部顺应性、气道内和胸腔内压力的影响。
3.5压力传感器测压：朱艳萍等[20]研究得出结论，一次性压力传感器监测的气囊压力与专用气囊测压表监测的气囊压力显著相关，相关系数为 0.805，且一次性压力传感器位置在气囊上下50 cm 内对测得的气囊压力值无影响。一次性压力传感器测量法是近年来研究较多的无创气囊压力监测法，合理设置报警范围，能及时将气囊压力调整至理想范围，避免持续气囊压力过高或过低，保障患者安全。
4.小结
气管导管气囊的管理是人工气道护理成功与否的关键，科学、细致、有效地气囊充气、压力监测是气囊管理的重点环节，但目前临床上尚没有明确的气囊管理指南要求。综上所述，人工气道气囊压力的管理还存在许多问题，我们还需探讨更多的影响因素，以便及时采取针对性的措施来改善这些因素对气囊压力的影响，减少并发症的发生。对于气囊压力的监测方法，我们除了将这种应用方便且价格便宜的压力监测仪在临床上普及之外，也需要继续寻找一种更加安全科学的方法。
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论文作者:刘燕
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第10期
论文发表时间:2018/6/14
标签：气囊论文; 压力论文; 气道论文; 气管论文; 患者论文; 因素论文; 导管论文; 《中国误诊学杂志》2018年第10期论文;