厦门市中医院肝病中心肝外科 361000
摘要：目的：分析大手术后并发症与阻塞性黄疸血清胆红素水平的相关性，探讨加强重度阻塞性黄疸围手术期的处理方法。方法：收集本院2006年9月至2014年4月施行手术治疗的梗阻性黄疸病人病历113例。选取其中施行开腹大手术83例的临床资料进行回顾性分析。分析术后并发症的发生率、再手术率、死亡率与术前血清胆红素水平的关系。结果：术后并发急性肾功能衰竭发生率B组高于A组，差异有显著意义（x2=5.661，P<0.05）。术后出血性并发症发生率B组比A组明显增高（x2=4.298，P<0.05）。感染性并发症发生率B组显著高于A组（x2=9.711，P<0.01）。再手术率B组23.8%比A组7.3%差别显著（x2=4.332，P<0.05）。死亡率B组19.05%比A组2.4%差别显著（x2=4.326，P<0.05）。结论：血清胆红素水平是预测梗阻性黄疸手术危险性的重要指标之一，术前血清胆红素>171μmol/ L的病人，特别是血清胆红素>342μmol/L的病人中术中出血、术后并发症的发生率、再手术率及死亡率明显增高。
关键词：梗阻性黄疽；手术；并发症
Objective To investigate the influence of serious obstructive jaundice on major operation complication.And to explore the method of intensifying the serious obstructive jaundice perioperative management.
Methods The clinical data of 113 cases with Obstructive jaundice underwent operation in our department form September 2006 to March2014 were reviewed.Among those 83 cases were underwent the open-abdomen major operation.
Result The rate of hemorrhage complication after operation in group B is higher than in groupA（x2=4.298，P<0.05）.The rate of infection complication in groupB is higher than in groupA（x2=9.711，P<0.01）。The rate of acute renal failure（ARF）after operation in group B is higher than in groupA.The differences are statistically significant（x2=5.661，P<0.05）。（x2=4.332、P<0.05）；The rate of reoperation in groupB is higher than in groupA.The differences are statistically significant（x2=4.332，P<0.05）.And The death rate in groupB is also higher than in groupA.The differences are statistically significant（x2=4.326，P<0.05）.
Conclusion Obstructive jaundice is one of the major risk factors of operation.Among the preoperative patients with TBIL >171μmol/L，particularly with TBIL>342μmol/L，the average volume of hemorrhage during operation and The rates of postoperative complications、reoperation and death are all increased obviously.Enforcing the perioperative treatment should be done to reduce the rates of complications and death.
[Key words]；Obstructive jaundice；operation；complications
前言
梗阻性黄疸是指胰、胆系统病变引起胆管阻塞所致的黄疸，常导致严重肝、肾功能损害，凝血机能障碍、免疫功能低下等全身损害。按黄志强黄疸分级标准血清总胆红素高于171μmol/L为重度梗阻性黄疸[1]。重度梗阻性黄疸多数因恶性肿瘤引起，其病因、病理及病理生理的改变复杂多样。其术后并发症发生率和死亡率高。本文就本院2006年9月至2014年4月行开腹大手术治疗的83例梗阻性黄疸病人病历资料进行回顾性分析，对术后并发症与术前血清胆红素水平的相关性作分析。以探讨加强重度阻塞性黄疸大手术围手术期处理方法。
资料与方法
全部83例均于术前2-3天查血清胆红素并经B超、CT、MRCP等影象学检查证实明确梗阻性黄疸诊断。纳入标准为：梗阻性黄疸并且施行肝叶切除、胰十二指肠切除等创伤大的手术病例。全部病例均以黄疸症状入院，其中男43例，女40例；既往有胆道手术史4例；合并高血压病9例、糖尿病6例；良性梗阻10例，恶性梗阻73例；伴有腹痛、腹胀、厌食等消化道症状61例；78例影象上提示肝内外胆管扩张。其中施行胰十二指肠切除术42例、肝叶切除+胆肠吻合术21例、肝门部胆管癌根治术15例，胆囊癌根治术4例。术后均行病理检查，明确诊断。按黄志强重度黄疽的标准，血清总胆红素（total bilirubin，TBIL）<17lμmol/L者定为A组，共41例；TBIL> 171μmol/L者为B组，共42例。将两组的术后死亡、再手术和主要并发症发生例数进行分析比较。采用SPSS 10.0统计学软件对数据进行统计学分析，计数资料用x2检验。见表1，20
注：用x2检验，*P<0.05、**P<0.01为有显著性差异。
结果
根据表1在术后死亡、再手术、术后出血性、感染性并发症、急性肾功能衰竭例数上有显著差异。B组术前TBIL比A组明显增高（t=11.678，P<0.01），差别有显著意义。术后并发急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）以实用内科学[2]每日尿量少于400毫升，血肌酐每日升高大于44.2mol/L为纳入标准）B组高于A组，差异有显著意义（x2=5.661，P<0.05）；术后出血性并发症（包括腹腔内出血、上消化道出血）B组比A组明显增高（x2=4.298，P<0.05）。感染性并发症（包括腹腔感染、肺部感染、切口感染）B组显著高于A组，x2=9.711，P<0.01）。再手术率B组23.8%比A组7.3%差别显著（x2=4.332、P<0.05）；死亡率，B组19.05%比A组2.4%差别显著。（x2=4.326、P<0.05）。
讨论
通常TBIL> 171μmoU/L的重度黄疸多为恶性肿瘤引起，并可以引起凝血功能的下降、肝脏肾脏受损和全身多器官的病理生理改变。这类病人手术风险大，如何加强围手术处理，降低术后并发症和死亡率，一直是胆道外科探讨的问题。
1.术中、术后出血情况：Srivastva[3]等报道重症黄疸会增加术中出血机会。本文数据结果证实了这点，B组比A组术中出血增加，差异显著（t=2.850，P<0.05）。术后出血（腹腔内出血及上消化道出血）发生率B组比A组明显增加（x2=4.298，P<0.05）。术中出血增加，考虑主要与重度梗阻性黄疸手术难度相对大、手术时间相对长有关，同时重度黄疽的病人胆道梗阻时间更长，凝血功能更差有关。术后腹腔内出血除手术技术因素外，考虑与手术难度大及凝血功能差有关。随着对重度梗阻性黄疸病理生理的进一步了解，围手术治疗水平、手术室监护水平和麻醉技术的不断提高，术中注意血压的监测，并及时补血、补液，病人仍然可以安全的进行手术。
2.术后急性肾功能衰竭：表1数据显示B组术后并发急性肾功能衰竭高于A组，差异有显著意义（x2=5.661，P<0.05）。梗阻性黄疸时的急性肾功能衰竭多发生在有重度梗阻性黄疸病人的手术之后，故有附加的因素。单纯为梗阻性黄疸的病人，如见于肿瘤的胆道梗阻，虽然有严重的梗阻性黄疸，若无手术、感染等附加原因，一般不出现急性肾功能衰竭。手术时的创伤、低血容量、缺氧、低血压等常是激发梗阻性黄疸病人发生手术后肾功能衰竭的原因。梗阻性黄疸患者手术后不同程度的肾功能损伤是常见的。B组9例术后并发ARF的病人，有5例TBIL>342μmol/L。A，B两组共11例术后发生ARF的病人，死亡6例，占总死亡的66.7%（6/9）。可见PD术后并发ARF，TBIL往往更高（多>342μmol/L），而且死亡率极高。
3.梗阻性黄疸术后并发感染：感染性并发症是梗阻性黄疸病人手术后常遇到的问题，术后感染可能是此等患者致死的原因。根据表1腹腔感染、肺部感染、切口感染两组数据显示没有统计意义，但是B组比A组有增加趋势。总的感染性并发症例次，B组22例比A组8例明显增多，差别显著（x2=9.711、P<0.01）。胆汁中细菌主要是大肠杆菌等肠道细菌。影响梗阻性黄疽肠道细菌外移和发生感染的因素较多，这里有慢性梗阻性黄疸时免疫功能下降（包括细胞免疫和体液免疫）、巨噬细胞的功能降低（吞噬细菌和消化细菌）、肠道内细菌滋生和内毒素产生增加（肠内缺乏胆盐）、肠粘膜微绒毛改变（水肿、炎症细胞浸润）、广谱抗生素抑制肠内细菌（厌氧菌受抑制最明显，需氧菌增殖）、肠腔内缺乏SIgA。这些因素的共同作用，是造成梗阻性黄疸手术后高感染率的原因。手术前后正确选用针对肠道内大肠杆菌、厌氧菌的抗生素，预防和治疗感染并发症。
4.术后再手术与死亡：术后再手术的发生与术后出现严重并发症相关。术后再手术的发生除与术者的经验和手术技术不足有关外，重度梗阻性黄疸再手术率明显增高考虑有以下原因：1.重度梗阻性黄疸梗阻时间更长、肿瘤更大、手术难度大；2.凝血功能障碍，术后切缘渗血；3.营养不良，胆肠、胰肠吻合口不愈合；3.腹腔继发性感染。从表1术中出血量、手术时间等方面可以看出，重度梗阻性黄疸手术难度相对更大。而术中失血量增加和手术时间延长是术后严重并发症增多的主要原因，再手术率也相应高。死亡定义为住院期间死亡或因病情危重而自动出院。9例死亡病人死亡原因：肾衰竭6例、肝衰竭2例、DIC1例。可见肾功能衰竭是阻塞性黄疸术后死亡的重要原因。再手术13例中有6例死亡，再手术死亡率为46.2%（6/13），占总死亡的66.7%（6/9）。而TBIL>342μmol/L的病例有13例，其中有9例出现严重并发症，死亡5例，占总死亡55.6%（5/9）。术后并发症常是合并存在的，术后出现感染性并发症的病人更易发生肾功能衰竭，病情进展最后发生多器官功能衰竭。术前、术后慎用有损肝、肾功能的药物，积极防治低血容量和休克，应用H2 受体拮抗剂以保护胃粘膜，严密观察和保护肾、肝、肺、心、脑、胃肠功能，及时发现和处理可能发生的并发症。
5.关于术前减黄（preoperative biliary drainage，PBD）：对于恶性阻塞性黄疸，行根治性手术前是否需要胆道引流，即术前是否需要减黄在国内外一直都存在争论。不主张减黄的理由是：术前减黄并没有降低术后并发症发生率及病死率，而本身带来的并发症和危险性增加手术病死率；术前减黄延长等待根治手术时间；延长住院日，加大住院费用；二期手术给根治术操作带来困难，增加感染机会。主张术前减黄的理由是：既然阻黄能给机体各系统带来严重的病理生理改变，就可通过胆汁引流，降低胆道内压力，降低血胆红素浓度，促使肝肾及各重要器官功能恢复，对机体是非常有利的，阻塞性黄疸患者手术死亡原因主要是肝、肾功能衰竭，腹腔感染等严重并发症。目前，术前PBD不宜列为常规应用也基本形成共识。黄志强建议只有在施行广泛肝切 除 或 不 宜 早 期 手 术 且 总 胆 红 素 大 于400μmol/L时才行减黄。［4］但影响预后因素远非胆红素一项指标，对于高龄、重度黄疸且持续时间较长、PT时间明显延长、白蛋白显著降低、合并严重胆管炎、全身状况较差、无法耐受手术，且估计通过减黄有机会手术切除者，在积极术前准备的同时，应考虑行术前减黄。田伏洲教授用年龄及胆红素这两个因素建立了一经验性公式：减黄指标=年龄（岁）×3+TB（μmol/L），若该指标大于 380，则对病人进行术前减黄，效果不错。［5］而且对于术前减黄方式选择（如外引流和内引流）及减黄时间与手术时机选择都仍有争议。顾减黄目的是使肝功能得到明显改善以利后续手术，不应设置具体的减黄时限，但应充分考虑病人机体状态、经济条件以及肿瘤发展阶段等多种因素。
结论
血清胆红素水平是预测梗阻性黄疸手术危险性的重要指标之一，术前血清胆红素>171μmol/ L的病人，特别是血清胆红素>342μmol/L的病人中术中出血、术后并发症的发生率、再手术率及死亡率明显增高。应加强围手术处理（如术前减黄）以减少重度梗阻性黄疸手术的并发症及死亡率。
参考文献：
[1]黄志强，主编.黄志强胆道外科.第1版.济南：山东科学技术出版社，2000，200 - 201.
[2] 陈颧珠，主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2001，1922.
[3] Srivastava S，Sikora SS，Kumar A，et al.Outcome following pancreaticoduodenectomy in patients undergoing preoperative biliary drainage.Dig Surg，2001，18：381-387.
[4]黄志强，肝门部胆管癌外科治疗的现状与展望.中国普外基础与临床杂志，2005，12（4）：317-320
[5] 田伏洲，石力，汤礼军等，对恶性梗阻性黄疸术前减黄指标的再认识（附 28例临床分析）.中国现代普通外科进展，2010.13（1）：1-4.
论文作者:张建溪,熊共鹏,张宏斌
论文发表刊物:《健康世界》2015年19期供稿
论文发表时间:2016/2/16
标签：黄疸论文; 术后论文; 手术论文; 并发症论文; 胆红素论文; 术前论文; 血清论文; 《健康世界》2015年19期供稿论文;