（1云南省马龙县医院骨科 云南 曲靖 655199）
（2昆明医科大学第一附属医院运动医学科 云南 昆明 650032）
【摘要】 目的：探讨关节镜辅助下复位内固定治疗胫骨平台骨折的临床疗效。方法：自2012年6月至2015年4月随访20例应用关节镜辅助下复位内固定治疗的胫骨平台骨折患者，随访6～12个月，平均10.7个月，采用Rasmussen 评分系统对患者膝关节功能进行评价，X射线片评价骨折愈合效果。结果：术后 X射线片示骨折均达满意复位与稳定固定。患者切口均Ⅰ期愈合，术后6个月膝关节功能Rasmussen评分为24.34±2.25，术后12个月膝关节功能Rasmussen评分为26.21±1.67。结论：关节镜辅助下内固定治疗胫骨平台骨折疗效显著，患者可以更早地获得良好的关节功能，同时骨折解剖复位的比例也大为提高，减少并发症的发生，值得临床推广。
【关键词】 关节镜；复位；内固定；胫骨平台骨折
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）29-0084-03
胫骨平台骨折是骨科常见的关节内骨折，骨折除平台的严重粉碎性骨折外，往往还伴有半月板、交叉韧带等损伤，临床诊治较为困难[1-2]。一旦发生骨折，治疗不当容易导致创伤性关节炎、关节不稳和关节僵硬等不良后果[3]。治疗目的是获得平整的关节面、正常的力线、稳定的关节、充分的软组织愈合、功能范围的活动，最终减少膝关节骨性关节炎的发生[4-5]。传统的切开复位内固定手术存在手术创伤大且难以评估、发现和处理关节腔内合并损伤等缺陷。随着微创理念的引入和膝关节镜技术的引用，应用关节镜手术治疗胫骨平台骨折成为现代微创外科发展的方向，关节镜辅助治疗胫骨平台骨折效果相对其他治疗方法较为理想，本研究自2012年6月～2015年4月采用关节镜监视下对胫骨平台骨折进行微创手术治疗，分析随访资料，取得了良好的治疗效果，现总结报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本研究20例患者中，男15例，女5例，年龄 24 ～ 55岁，平均年龄37.9±2.31岁，左膝关节14例，右膝关节6例，致伤原因：车祸伤8 例，高处坠落伤2例，运动9例，重物砸伤1 例，均为闭合性骨折。骨折分型：根据 Schatzker 分型: Ⅰ型 9 例，Ⅱ型6例，Ⅲ型 4 例，Ⅳ型1 例。患者主要症状是膝关节的疼痛、肿胀、活动受限，合并侧副韧带损伤者有侧方应力试验（+），合并半月板损伤者麦氏征（+），合并交叉韧带损伤者抽屉试验、轴移试验及Lachman试验（+）。
1.2 术前准备
所有常规拍摄膝关节正侧位X线片，所有患者均行膝关节三维重建CT检查，见图1至图2。考虑到患者膝关节早期肿胀，如早期手术可导致灌注液渗漏至组织间隙，引起患肢肿胀、骨筋膜室综合征等并发症，所有本组病例手术时机均为伤后经脱水、活血化瘀等治疗后7天手术。
图1 术前X线片 图2 术前CT三维重建
1.3 手术方法
手术在腰硬联合麻醉下由同一组医师完成，在大腿根部上充气止血带，选择关节镜的前内、前外侧标准入路进行关节内检查，灌洗关节腔，清理滑膜，清除关节腔内瘀血，清理关节内游离骨块、骨折间隙血凝血块，首先检查有无半月板及前后交叉韧带损伤，然后重点检查胫骨平台关节面骨折部位、范围、形态、移位方向及软骨缺损的大小、平台塌陷的程度，详细了解骨折块的形态、移位方向、软骨损伤程度及塌陷深度，本组所有患者均可见胫骨平台骨折，根据Schatzker分型:Ⅰ型 9 例，Ⅱ型6例，Ⅲ型4例，Ⅳ型1例，典型病例见图4。根据术前检查及术中观察决定手术方案:①对Schatzker I型胫骨平台骨折用顶棒将关节面慢慢顶起，关节镜下观察关节面复位情况，位置满意后在关节面下置入2枚拉力空心螺钉固定(骨质疏松者应用锁定加压钢板固定)。②对于SchatzkerⅡ～Ⅳ型胫骨平台骨折，关节面塌陷严重，在塌陷下方约3cm处开一骨窗，用顶棒缓慢顶起塌陷关节面骨块，关节镜下观察直至关节面复位满意，C型臂透视观察胫骨平台关节面复位情况、膝关节力线，复位满意后植骨，应用空心钉或支持钢板固定。③对于合并的半月板损伤Ⅰ期行半月板缝合或切除。④对于前交叉韧带撕脱骨折Ⅰ期行克氏针、钢丝张力带固定。⑤韧带断裂若重建时骨隧道通过骨折区则一般在骨折愈合后行Ⅱ期重建，若骨隧道不通过骨折区或螺钉位置，一般同时重建交叉韧带。
术毕伤口放置引流管和棉花腿加压包扎患肢，麻醉复苏后鼓励患者进行股四头肌等长收缩锻炼，踝关节主动屈伸活动，有利于患肢消肿，预防行成下肢深静脉血栓。对Ⅲ～Ⅳ骨折或合并韧带损伤者术后膝关节支具固定3月，术后5～7d 开始进行无痛的主动屈伸患膝，据骨折程度3个月后复查膝关节X线片开始进行负重锻炼。
2.结果
20例患者术中关节镜下探查复位均良好，对位对线可，见图3；所有患者术后行X线片检查，骨折均达满意复位与稳定固定，关节面平整，均获骨性愈合，见图4～5。所有患者均无早期并发症，包括皮肤坏死、切口不愈合、关节感染、下肢血栓、骨筋膜室综合征等。所有患者均获随访，随访6～12个月，平均10.7个月，患者膝关节伸屈功能均良好，见图6。所有患者切口均Ⅰ期愈合，术后6个月膝关节功能Rasmussen评分为24.34±2.25分，其中优18例，良2例。术后12个月膝关节功能Rasmussen评分为26.21±1.67分，其中优16例，良3例，可1例。
图3 术中关节镜下复位良好
图4 术后7天X线片 图5 术后1年X线片
图6 术后1年膝关节伸屈功能良好
3.讨论
胫骨平台骨折是临床上常见的骨折类型，约占骨折总数的4％左右，骨折的类型不同，其治疗方法及结果也不相同[6-8]。治疗胫骨平台骨折的原则是胫骨平台骨折解剖复位，恢复完整性，矫正下肢的力线，获得坚强的内固定，使膝关节能够进行早期的功能锻炼，减少术后膝关节僵直等并发症。
传统的手术方法重视恢复关节面的连续性、骨折坚强内固定，恢复关节的稳定性，但是手术切口大，对合并的关节内结构损伤评估不足，术后容易出现软组织坏死、伤口感染、关节僵直等并发症[9]。此外，切开复位内固定为了有效暴露关节面，常常需切开关节囊，容易影响关节周边组织功能的恢复， 导致患者膝关节功能恢复受到严重影响。
近年来随着微创外科技术的发展，关节镜辅助下治疗多种关节内的骨折已被广泛应用，如膝关节的胫骨平台和髌骨骨折以及股骨髁部骨折等。随着关节镜技术的日益成熟，关节镜辅助治疗胫骨平台骨折在临床获得了广泛应用，其具有创伤小，既能直接观察关节内胫骨平台特点及类型，又能评估关节内半月板、交叉韧带和关节软组织损伤程度，还能及时清除关节内血肿和碎屑。对于关节内合并的组织损伤，关节镜辅助下内固定治疗可直视下直接行半月板 切除与修复术、交叉韧带修复与重建术，并可对骨折复位或内固定情况作出评估，通过关节镜观察可以确保胫骨平台关节面的解剖复位、降低了术后并发症。
总之，关节镜辅助治疗SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折和常规手术的疗效比较具有创伤小，解剖复位关节面，手术安全可靠，不但利于观察处理胫骨平台骨折的关节面，还能同时处理合并的关节内损伤，功能恢复早，能有效的改善术后膝关节功能，能取得良好的临床疗效。
【参考文献】
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论文作者:张金平1,李建(通讯作者)2,李彦林2,何川2
论文发表刊物:《医药前沿》2016年10月第29期
论文发表时间:2016/10/27
标签：胫骨论文; 关节论文; 膝关节论文; 平台论文; 术后论文; 患者论文; 韧带论文; 《医药前沿》2016年10月第29期论文;