南昌大学附属赣州医院（江西省赣州市人民医院）脊柱外科 341000
摘要：随着我国正迈入老龄化社会，腰椎退行性病变逐年增加。退变性腰椎滑脱是老年人慢性腰腿痛的主要原因之一，因腰椎椎体滑脱，腰椎-骨盆矢状位参数发生变化，且这种变化随着滑脱的加重越来越明显，同时手术矫形也在一定程度上影像腰椎-骨盆矢状位参数的改变，近些年来微创脊柱外科的不断发展进步，经椎间孔腰椎椎体间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）作为治疗腰椎滑脱症术式之一，不断被广大脊柱外科医生所接受。近年来，随着各种微创技术的涌现，脊柱外科已逐渐步入新的历史时期，从椎间孔进入椎间盘，切除一侧关节突关节减压，后在椎间放置结构性支撑物，来恢复椎间隙和椎间孔高度及促进植骨融合，该技术即为经椎间孔腰椎椎体间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF），因其独特优势在较小手术创伤及较少神经系统并发症等方面，得到了脊柱外科医生的青睐。微创TLIF对腰椎-骨盆矢状位参数的改变越来越引起脊柱外科医生的关注和研究。本文就微创TLIF对腰椎-骨盆矢状位参数影响、适应证与禁忌证、优势与发展及微创手术辅助器械等方面的研究现状作综述如下。
1. 微创TLIF术式的发展经椎间孔腰椎椎体间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）是由Harms和Jeszenszky于1998年在后路腰椎椎体间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）基础上发展而来的较新的脊柱融合术式。因相对于PLIF术式具有消除术后硬膜外黏连和瘢痕形成、减少术中出血、避免牵拉硬膜囊和神经根、更好地保护了腰部的肌肉韧带结构等优势［1～4］。近年来，微创TLIF术式在临床上的应用已越来越广泛。上世纪80年代早期Blume等提出了单侧入路PLIF手术以降低手术并发症，1998年Harms和Jeszenszky等人提出了开发性TLIF并将其逐渐推广。随着微创脊柱外科的进步，在开放手术的基础上，2003年Foley等［11］首次提到了微创TLIF术式。2005年Isaacs等人［7］通过对显微内窥镜椎间盘切除术进行改良后，在显微内窥镜下对20例患有单个节段腰椎滑脱症或有单纯机械性腰背痛的患者施行了TLIF。同年，Schwender和Holly等人［8］报道了利用一个管道牵开器和定制的手术器械对49例诊断为退行性椎间盘疾病的患者进行了微创TLIF。微创TLIF术式的适应证与禁忌症微创TLIF术式的适应证目前具有争议，尚无统一标准。但总的来讲，微创TLIF术式最适合于行单间隙融合的患者。据目前文献报道，微创TLIF术式最理想的适应证［5～9］包括：（1）不合并神经症状或仅有单侧神经症状的I度、Ⅱ度峡部裂性或退行性腰椎滑脱症；（2）不合并椎管内病理改变的椎间盘造影阳性的腰椎退变性疾病，如退行性间盘疾病引起的椎间盘源性腰痛（DLBP），腰椎退行性侧凸伴有腰椎矢状位不稳；（3）腰椎再次手术或曾经感染者，如术后复发性腰椎间盘突出伴有或不伴有腰痛，椎板切除后脊柱后凸畸形，间盘切除后椎间狭窄引起的神经根管狭窄及有神经根症状表现；（4）椎体间的假关节形成等。其禁忌症主要为：1，椎体前方骨桥形成而无法撑开椎间隙者；2，双侧硬膜周围严重纤维化；3，多阶段（＞3）的椎间盘退变或有后路广泛椎板切除减压术个人史；4，高度椎体滑脱者。
2. 微创TLIF的优势虽然TLIF与PLIF具相似的适应证和禁忌症。但TLIF较PLIF具有其特有优点，微创TLIF术式因可尽量减少甚至避免术中对神经根（硬膜和脊髓圆锥（L3以上））的牵拉，从而神经损伤或脑脊液漏的的并发症相对减少，而且微创TLIF术式只是单纯切除一侧关节突关节，这样就使得脊柱稳定性的影响远较PLIF小的多，脊柱-骨盆矢状位参数的改变也较小。另外，再次手术者，特别是感染后再次手术者采用TLIF术式，可以减少因为瘢痕粘连而损伤椎管内组织的风险性。在融合率方面，有文献报道经过长期随访微创TLIF术式可获得了较高的融合率（>90％）［3，4］在手术疗效好层面，Lowe等［8］报道采用TLIF治疗腰椎退行性疾病40例，术后随访3～3.9年，85%的患者效果优良，术后2／3的患者日常活动无困难，术前因腰痛不能工作的10例患者有8例恢复工作；中立位和动力位X线片显示90%的病例发生融合，腰椎节段性前凸均有所改善，单节段融合者前凸增加29.6%，两节段融合者增加13.6%。在微创TLIF与开放TLIF术式治疗腰椎滑脱效价上，Constantin的研究中显示，微创TLIF与开放TLIF两者的手术时间及术中透视时间亦并无显著差异。而微创TLIF的平均出血量较开放TLIF而言明显减少，微创TLIF术后患者的平均住院天数（6.1 d）较开放TLIF（8.2 d）亦有所降低，皆有统计学意义。Foley等报道的12例微创TLIF手术，平均手术时间240 min，术中平均出血量75 ml，术后住院时间平均1.7 d，其中4例患者手术当天即出院［9］。至于两组患者吗啡的应用量而言，Constantin的对照研究认为，微创TLIF与开放TLIF之间并无显著性差异。
3. TLIF生物力学测量结果，TLIF融合材料以及后路内固定方式的选择。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆TLIF融合材料，生物力学结果及后路内固定方式的选择 2005年Kettler［4］等报道了在体外环境下不同材料融合器在人体标本上进行不同的融合方法后测得的不同的生物力学结果。Kettler进行了3组对比实验，分别采取MOON-cage（聚醚醚酮材料即PEEK材料），StrykerPLIF-cage.（PEEK材料）和BAK-cage（钛合金材料）。其中MOON-cage外形呈镰刀状；StrykerPLIF=cage外观呈近似长方形；而BAK-cage外形为圆桶状且表面有较为锐利螺纹。经过实验，Kettler得出以下结论：植入cage后脊柱侧弯时的稳定性比屈伸时的更高，旋转时最低。灵活性与完整的标本相比较，3种cage植入后在侧弯时稳定性均得到了提高，BAK-cage在屈伸时也得到了提高，但三者在旋转运动中都有下降。使用MOON-cage做TLIF与Slryker-cage做PLIF相比二者在总体稳定性上都没有显著的差异。但使用BAK-cage做PLIF后，不仅在侧弯而且在屈伸运动中都产生了较MOON-cage和Stryker-cage更明显的稳定效果。但在轴向旋转方向，使用3种ca8e后稳定性都产生了下降，并且三组间没有显著区别。同年年，Ames［13］等进行了类似的实验，在体外分别做采用PLIF与TLIF术后腰椎的稳定性测试，得出以下结论：（1）与完整状态下的标本相比，在单节段融合时，两种技术在屈伸，侧弯还是轴向旋转的条件下在统计学上都没有显著性差异；（2）单一节段的融合，二者在结合后路的椎弓根钉棒系统固定后都明显提高节段的稳定性，而且这一效果在实行PLIF后更加显著；（3）在单节段融合中，融合器的植入无论在前柱还是中柱对于脊柱的稳定性没有明显的影响；（4）在双节段融合时，将移植物放置前柱的TLIF融合与PLIF相比，可以明显降低矢状面上的活动范围［14-15］。
4. 微创TLIF对腰椎-骨盆矢状位参数影响 ?研究证实腰椎-骨盆矢状位参数会受手术矫正的影响而改变，同时它也是影响术后疗效的因素之一。目前主要存在两种手术方式治疗腰椎椎体滑脱：微创经椎间孔腰椎体间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）和开放后路腰椎体间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）。多方研究发现，微创TLIF对腰椎-骨盆矢状位参数影响：1，LL，腰椎前凸角LL缩小，脊髓倾斜变缓，关节突之间关节应力减轻，减少脊髓滑脱可能；2，SA，滑脱角缩小，SA的变化与脊髓前凸角变化呈正相关；3，PI，骨盆入射角，决定骨盆后倾能力，手术前后表明，PI值未发现有特异性变化；4，SS，骶骨倾角等均与LL呈正相关，故而TLIF致使SS角度缩小，PT（骨盆倾斜角）等与LL呈负相关［10］。作为新型手术方式，TLIF相较于传统PLIF手术有所改良，在腰椎-骨盆矢状位参数方面，其具有改善意义，然而对比传统手术方式，TLIF会导致LASD-L1铅垂线与S1距离延长，身体负重轴线前移，从而增加滑脱风险，这是我们使用TLIF需要警惕的方面。
5.有关微创TLIF的研究也在不断的开展及深化，随着科技的发展，新的手术技巧和手术材料将不断充实到微创TLIF手术，但由于微创TLIF开展的时间并不长，对其远期的腰椎-骨盆参数的影响等还有待进一步观察和研究。
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论文作者:钟鸣亮
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第7期
论文发表时间:2017/7/10
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