（1河北省石家庄市藁城区人民医院麻醉科052160 ；2 河北省石家庄市第四医院麻醉科 050011；河北石家庄）
[摘要]目的：探究和分析不同穿刺体位以及不同剂量的0.5%罗哌卡的蛛网膜下腔麻醉应用于剖宫产的麻醉效果。方法：以我院2014年3月～2015年8月收治的240例晚期妊娠并准备进行剖宫产术孕妇作为研究对象，采取随机数字表法分为六组，每组各40例。其中L1、L2、L3组采取左侧卧位并在L2～3间隙进行蛛网膜下腔穿刺，成功后分别注入0.5%罗哌卡因1.5ml(7.5mg)、2ml(10mg)、2.5ml(12.5mg)；R1、R2、R3组则采取右侧卧位并在L2～3间隙进行蛛网膜下腔穿刺，成功后分别注入0.5%罗哌卡因1.5ml(7.5mg)、2ml(10mg)、2.5ml(12.5mg)。用监护仪连续监测并记录各组在麻醉后1分钟、5分钟、10分钟、30分钟血压，心率，血氧饱和度及术中恶心呕吐人数。在术中若当血压下降较对照值下降30%时，静脉注射去甲肾上腺素10～15mg,记录并统计使用去甲肾上腺素人数。结果：L1、R1组相对于其他组麻醉效果较差，差异具有统计学意义（P<0.05）。L3、R3麻醉平面较其他组较高，差异具有统计学意义（P<0.05）。L2组与L3、R3相比麻醉效果无统计学差异（P>0.05）。L2组的麻醉平面与L1、R1以及R2无统计学差异（P>0.05）。L3、R3高相对于其他组仰卧位综合症发生率以及去甲肾上腺素使用率较高，差异具有统计学意义（P<0.05）。其余四组仰卧位综合症发生率以及去甲肾上腺素使用率无统计学差异（P>0.05）。结论：剖宫产蛛网膜下腔麻醉时的穿刺体位为左侧卧位，且0.5%罗哌卡因剂量为10mg时，麻醉效果确切，术中仰卧位综合症的发生率低。此麻醉手段降低手术风险，且具有安全性较高，方便，快捷等优点，在临床中应该得到广泛的应用。
[关键词] 剖宫产术；穿刺体位；药物剂量；低血压综合症；腰硬联合麻醉
在妇产科领域中，随着手术技术的不断更新，也由于一些孕妇不能进行阴式分娩，所以剖宫术成为当下大多数孕妇选择的分娩方式。虽然这可以减轻病人的痛苦，但是也增加了其他风险。在孕妇完成麻醉后，进行手术的过程中，我们通过监护仪监测患者血压，心率等一些生命体征时，发现随着手术的进行，患者的血压不断在下降，严重时下降到90mmHg以下，心率增快，血氧饱合度也随之下降，并且还可以观察到部分孕妇面色苍白，出汗等症状[1]。上述表现在临床中被称为仰卧位低血压综合征。因此，剖宫产对麻醉的要求更高，不仅需要确切的麻醉效果，更需维持孕妇在手术过程中各项生理指标保持稳定[2]。本文探究和分析不同穿刺体位以及不同剂量的0.5%罗哌卡的蛛网膜下腔麻醉应用于剖宫产的麻醉效果，具体过程如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本次研究的调查对象为2014年3月～2015年8月于我院行剖宫术的240例孕妇。均为单胎，孕足月。经B超检查均为单胎妊娠，且血常规，尿常规，心电图，白带常规以及肝肾功能检查均未见异常，产妇孕前和和怀孕期间血压正常，排除有剖宫术禁忌症及妊娠合并症者，签署了关于本次试验的知情权同意书[3]。其中L1组孕妇年龄24～36岁，平均年龄(29.6±3.4)岁，怀孕次数在0~2次之间，平均怀孕次数为（1.3±0.4）次；L2组孕妇年龄23～35岁，平均年龄(28.6±3.1)岁，怀孕次数在1~2次之间，平均怀孕次数为（1.4±0.6）次；L3组孕妇年龄22～37岁，平均年龄(29.5±2.8)岁，怀孕次数在2~3次之间，平均怀孕次数为（2.2±0.1）次；R1组孕妇年龄21～33岁，平均年龄(25.3±3.6)岁，怀孕次数在0~3次之间，平均怀孕次数为（2.7±0.4）次；R2组孕妇年龄20～32岁，平均年龄(28.3±2.7)岁，怀孕次数在0~4次之间，平均怀孕次数为（3.7±0.3）次；R2组孕妇年龄23～36岁，平均年龄(30.1±2.4)岁，怀孕次数在1~3次之间，平均怀孕次数为（2.6±0.4）次.六组一般资料无明显差异，具有可比性。
1.2方法
所有孕妇进入手术室后首先开通上肢静脉采用血浆代用品羟乙基淀粉(生产厂家：亚宝药业集团股份有限公司；批号：国药准字H20100174；规格130 /0.4氯化钠)进行扩容，输注速度为20ml/min，然后摆好体位开始进行麻醉，麻醉前测的血压，心率，脉搏，血氧饱和度作为对照值[4]。
L1、L2、L3组孕妇采取左侧卧位屈膝弯腰，尽量用双臂抱紧弯曲的双膝以暴露麻醉位点，采用蛛网膜下腔麻醉技术，首先在穿刺点部位0.75%碘伏（生产厂家：乌鲁木齐碘伏消毒液有限公司；批号：国药准H65320365；规格：0.75% 30ml）进行消毒，在腰2-3间隙行硬膜外穿刺，退出针芯，插入腰穿针，刺破硬脊膜有突破感，可见脑脊液缓慢流出，像头侧以1ml/20s的速度分别向蛛网膜下腔注入0.5%的罗哌卡因（广东华润药业有限公司；批号：国药准字20100325；规格1ml /10mg）2ml、1.5ml(7.5mg)、2.5ml(12.5mg) [5]。退出腰穿针后固定好麻醉输液管后平卧。
R1、R2、R3组则采取右侧卧位为穿刺体位，其余步骤与左侧卧位组相同。用力康监护仪PC-3000连续监测及记录血压，心率，脉搏，血氧饱和度[6]。当血压下降较对照值下降30%时，静脉注射去甲肾上腺素（生产厂家：大同市惠达药业有限责任公司；批号：国药准字H14022176；规格：1ml/2mg））10～15mg,避免血压过低，利于试验的进行。
1.3观察指标
（1）于给药后5min采取针刺法进行感觉麻醉平面测定，每分钟测定一次以来判定感觉神经阻滞起效时间。并观察、确定最高阻滞平面以及感觉神经阻滞时间。对于运动神经阻滞的则采取改良Bromage法评定。具体评分细则为：完全运动神经阻滞为1分；只能移动踝关节为2分；只能移动膝关节为3分；能抬腿但不能保持为4分；能抬腿保持至少10s为5分；无运动阻滞为6分。麻醉效果则由患者进行评定。具体评定细则为：手术部位无感觉或仅有轻微触感评定为好，如患者自身感觉疼痛难忍，不适，需追加镇痛药则评定为差。
（2）从麻醉开始到手术结束观察并记录六组患者头晕，恶心呕吐，出冷汗，面色苍白发生率及去甲肾上腺素的使用率。
1.4统计学处理
采用SPSS18.0统计学软件进行数据的处理分析，定量资料用（ｘ±ｓ）来表示，组间比较则采用ｔ检验，定性资料的组间比较则采用Χ2检验，P<0.05表示为差别有统计学意义。
2结果
2.1对比六组患者的麻醉阻滞情况
L1、R1组相对于其他组麻醉效果较差，差异具有统计学意义（P<0.05）。L3、R3麻醉平面较其他组较高，差异具有统计学意义（P<0.05）。L2组与L3、R3相比麻醉效果无统计学差异（P>0.05）。L2组的麻醉平面与L1、R1以及R2无统计学差异（P>0.05）。见表1。
3.讨论
一般情况下，临床医生对选择进行剖宫产手术的孕产妇都不会首选全身麻醉的给药方式，因为考虑全麻插管期间，产妇出现反流误吸的几率将大大提高，以及是否存在困难气道的问题，关键在于药物是否通过胎盘代谢，全麻不但要满足产妇镇痛、镇静、肌松完善等，同时更要保证母婴的安全，防止新生儿晚出后呼吸抑孕[7]。因此，在大多数情况下，剖宫产手术首选的全身麻醉多选择短效且起效快的麻醉药物。在此基础上，为保证围手术期母婴安全，常规的术前气道评估、身体素质评估、营养状况评估等也是不可少的。产妇仰卧位综合征是由于增大的子宫压迫下腔将买及髂总静脉至回心血量减少，心搏出量下降，患者出现血压下降，头晕，恶心，呕吐，心慌等症状，由于行剖宫产术蛛网膜下腔麻醉时，阻断了麻醉平面内脚感神经的节前纤维，引起血管扩张，血压下降，更加加重仰卧位综合征的程度，严重时可发生胎儿宫内窘迫，甚至死亡，产妇循环衰竭甚至心脏骤停，所以应引起足够重视，在行蛛网膜麻醉时，尽量避免和预防仰卧位综合征的发生十分重要[8]。 笔者通过观察大量的临床应用及文献数据发现，将小剂量的罗哌卡因应用于产妇剖宫术中，可在充分保证母婴健康和手术质量的前提下，既有效发挥腰麻起效快、效果稳定的有点，同时还可明显规避大剂量麻醉药带来的呼吸、循环不良反应等弊处[9]。
目前，在我国广大临床应用的范围中，剖宫产术局麻首选药仍为传统上的首选药布比卡因。众所周知，布比卡因不但具有较高的中枢神经系统毒性，同时还具有一定的心脏毒性，其局麻重度发生率虽然不高，但临床上一旦发生布比卡因的局麻药中毒，患者的心肌则将受到不可逆的损害，严重影响危险患者的生命安全[10]。而相较之下，同为临床常有局麻药的罗哌卡因，则具有明显的相对安全性，其脂溶性明显低于布比卡因，应用于产妇剖宫产手术，鉴于其低浓度时的运动神经和感觉神经阻滞分离效果，可保障产妇血流动力学水平和各项生命体征状态处于一个相对平稳的状态，有效保证产妇的围手术期安全[11]。作为蛛网膜下腔麻醉主要应用的一种局麻药物，罗哌卡因隶属于新型的酰胺类局麻药物，在蛛网膜下腔注射麻醉后，组织吸收平缓，临床起效慢但安全窗广，可有效减小各项麻醉药不良反应的发生率，且其吸收缓慢将有利于机体进行充分的代谢，以在最大程度上降低对母婴的不良损害。与此同时，有诸多临床研究显示，应用罗哌卡因行蛛网膜下腔阻滞麻醉，不同浓度和比重的罗哌卡因可不同程度地影响蛛网膜下腔麻醉的效果和相关副作用的发生率[12-13]。在该药物高浓度、中浓度和低浓度的对比观察发现，低浓度剂量的临床麻醉效果优于其它两组，且低血压及相关副作用发生率较其它两组为低，血液动力学指标相对稳定，临床安全性较高，因而在临床椎管内麻醉中应用较为合适[14]。
本次试验探究和分析不同穿刺体位以及不同剂量的0.5%罗哌卡的蛛网膜下腔麻醉应用于剖宫产的麻醉效果以及预防仰卧位综合症的能力。本次研究结果显示，L1、R1组相对于其他组麻醉效果较差，差异具有统计学意义（P<0.05）。L3、R3麻醉平面较其他组较高，差异具有统计学意义（P<0.05）。L2、R2组与L3、R3相比麻醉效果无统计学差异（P>0.05）。L2组的麻醉平面与L1、R1以及R2无统计学差异（P>0.05）。L3、R3组相对于其他组仰卧位综合症发生率以及去甲肾上腺素使用率较高，差异具有统计学意义（P<0.05）。其余四组仰卧位综合症发生率以及去甲肾上腺素使用率无统计学差异（P>0.05），即L1、R1组麻醉效果差且麻醉平面较低、仰卧综合症发生率较低，L2、R2组麻醉效果较好但麻醉平面较低、仰卧综合症发生率较低，而L3、R3组麻醉效果也较好，但其麻醉平面较高，且仰卧综合症发生率较高，相较之下，L2、R2组综合情况较佳，可以满足手术要求[15]。
综上所述，对于剖宫产产妇进行蛛网膜下腔麻醉，采取左侧卧位且0.5%罗哌卡因剂量为10毫克时，麻醉效果确切，有助于防止术中仰卧位综合症的发生，减轻患者在术中的不适感，有助于患者平稳的渡过围术期，值得在临床上推广。
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论文作者:黄智明1 张翠然1许陪陪2
论文发表刊物:《医师在线》2016年6月第12期
论文发表时间:2016/8/7
标签：蛛网膜论文; 统计学论文; 效果论文; 发生率论文; 低血压论文; 产妇论文; 孕妇论文; 《医师在线》2016年6月第12期论文;