湘潭市中医医院 湖南湘潭 411100
摘要：目的 探讨补阳还五汤对对自体皮片移植术后患者血液流变学及皮片成活的影响。方法 将我院2013年1月至2015年6月收治的60例需进行自体皮片移植的患者按照治疗方法的不同分为观察组和对照组，每组30例，对照组采用常规植皮手术，观察组采用在常规处理上补阳还五汤治疗，两组均以14d为一个疗程。比较观察组、对照组治疗前后血液流变学指标变化，并对两组血液流变学指标治疗前后差值进行比较和皮片成活的情况。结果治疗28 d 后，观察组、对照组血液流变学指标均有改善（P<0.05）；观察组血液流变学指标改善更显著（P<0.05）。观察组治疗后皮片成活率显著高于对照组（P<0.05）。结论 补阳还五汤具有活血益气、祛瘀通络，能显著改善植皮术后患者的血液流变学指标，促进皮片的成活。
关键词：自体皮片移植；血液流变学；补阳还五汤；
The clinical effect of Bu Yang Huan Wu Decoction in the treat-ment of Patients who were undergone skin grafting Operation
Zeng Yi，Chen Zhen Zhong，Wang Li Jun，Tan Ai Ping
（Xiang tan city hospital of traditional Chinese medicine，Hu nan，Xiangtan，411100）
Abstract Objective：To explore the clinical effect of Bu Yang Wu Decoction in the treatment of Patients who were undergone skin grafting operation ．Methods：60 patients who were admitted to hospital Between January 2013 and June 2015 were randomly divided Into observation group and control group，with 30 cases in each group.Patients in control group were treated with conventional skin grafting operation，group were treated with conventional t- herapy combined with Bu Yang Huan Wu Decoction，14 days for a period of treatment.The hemorheological index changes were observed Results：After treatment，the hemodynamic indexes in the observ- Ation group was distinctively lower than the control group（P< 0.05）.The observation group efficient significant higher than those in the control group，（P<0.05）． Conclusion：Bu Yang Huan Wu Decoctioncan better improve hemorheological index and microcircul- ation，as well as promote skin survival.
Key Words：Skin grafting Operationblood viscosity，Bu Yang Huan Wu Decoction，
随着机械自动化趋势进程的加快，高能量创伤导致的骨折伴皮肤缺损事件日益普遍，积极有效的处理皮肤缺损，其重要方法之一是皮片移植术，但皮片移植成活率问题却是医生所担心的一大问题。对于移植皮片成活影响的因素多且复杂，但究其核心，血供问题摆在首位。因而改善皮片移植后血供问题，具有重要意义。本文对本院创伤科收治的需进行自体皮片移植患者，在采用自体刃厚皮片游离植皮术基础上服用补阳还五汤，在对皮片的成活上取得了较满意的效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
研究对象选自我院2013年1月至2015年6月之间住院部收治需创面植皮创伤病人60例。将其随机分为观察组、对照组两组，每组各30例，观察组中，男性14例，女性16例，年龄16岁-70岁（31.4±8.5岁），对照组中，男性17例，女性13例，年龄15-65岁（30.8±9.1岁）二组年龄、性别及术前血液流变学相关指标比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。
项目入选条件：符合进行植皮手术患者，且创面无明显的骨及关节暴露、无大血管、肌腱、神经外露，创面分泌物少，肉芽色泽健康鲜艳。凝血功能正常，戒烟限酒，无重大影响的其他基础疾病。
1.2 治疗方法
（1）对照组：运用自体皮片游离植皮术的常规治疗 ① 植皮方法：严格进行术区消毒后，对供皮区进行局部浸润麻醉，麻醉显效后，用常规取皮刀在供皮区进行皮片游离，取薄中厚皮片（厚度0.2-0.5mm），再用组织剪对备用游离皮片进行针对性修剪，处理为大小约5mm×5mm左右的微粒皮片，有序将真皮面朝下移植于创面新鲜肉芽之上，可保持各皮片之间间隔为3-5mm。术前及术后必须常规运用抗生素抗感染治疗，运用时间一般1-3 天，感染重者可适当延长，一般最多不超过7天，如考虑创面感染，需进行取创面分泌物进行细菌培养，并根据细菌培养结果针对性运用敏感抗生素。② 注重术后管理：对患处适当制动以便于创面愈合，制动时间以2-3天为期，并在制动过程中每日运用远红外线烤灯照射，提升局部温度以此达到保持创面干燥的作用。术后一周左右拆除受区网眼纱，保留敷料最内侧层薄层纱布继续保护创面。之后每隔2天进行一次创面的无菌换药。供皮区常规换药处理（2）观察组：在常规治疗基础上，采用补阳还五汤治疗，本院制剂，黄芪，当归，赤芍，川芎，红花，桃仁，地龙等组成，制备成煎剂（由本院中药制剂室提供）一天一剂，分两次服用。7日为1疗程，连服2个疗程。
各组患者在治疗期间禁用活血化瘀中药及中成药（在治疗前及治疗结束后分别观测2组的血液流变学指标）
1.3 观察指标
1、观察皮片成活情况：在移植游离皮片的创面区域采用网格纸片法，去计算受区皮片成活面积的比例。网格计数法能达到相对准确得出皮片成活面积与总面积之比，最终计算出皮片成活率。
2、血液流变检测：按正常生化检查流程，取患者空腹静脉血，采集完毕后，将其置入含30µL的10％EDTA和50µL抑肽酶的塑料离心管中充分混匀，再讲血标本置于37℃水浴30分钟，高速离心，分离血清或血浆。测定指标为全血高切、低切黏度及红细胞压积等。血液流变检测仪器为北京世帝科学仪器公司生产制造的血液流变分析仪及其配套试剂。
1.4统计学方法
服从正态分布的数据以均数±标准差（X±S）的方式表示，服从偏态数据分布的数据以中位数表示，资料统计以 SPSS 13.0 版统计分析软件，服从正态分布的计量资料组间均数比较采用t检验，服从偏态分布的计量资料组间比较采用非参数检验，以P<0.05表示组间比较有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者经过治疗后血液流变学的相关指标变化
观察组与对照组在治疗前它们的血液流变学相关指标无统计学意义（P>0.05）。经过一个疗程治疗后，观察组的全血黏度（高切）、全血黏度（低切）、还原黏度（高切）、还原黏度（低切）、血浆黏度、红细胞聚集指数下降，差异有统计学意义（P<0.05）；红细胞压积呈升高趋势，但差异无统计学意义（P>0.05）；红细胞变形指数呈升高趋势，差异存在统计学意义（P<0.05）。对照组的全血黏度（高切）、全血黏度（低切）、还原黏度（高切）、还原黏度（低切）、血浆黏度下降，差异有统计学意义（P<0.05）；红细胞聚集指数均下降，但两者之间差异无统计学意义（P>0.05）；红细胞压积及红细胞变形指数呈升高趋势，但差异无统计学意义（P>0.05）。结果见表1。
表1 2组血液流变学相关指标治疗前后比较
2.2 两组治疗一个疗程后的血液流变学指标差值比较
对两组治疗前后血液流变各项指标的差值（d值=治疗前-治疗后）进行统计学分析比较，结果表明观察组与对照组治疗一个疗程后全血黏度（高切）、还原黏度（高切）、红细胞聚集指数、红细胞变形指数d 值存在统计学意义（P<0.05）
表2 两组血液流变学相关指标治疗前后差值比较
3 讨论
软组织创面形成是骨科常见病症之一，主要原因为创伤等外界因素造成。创伤至软组织缺损出现，创面形成则躯体失去皮肤及软组织的屏障作用，而其渗出的高蛋白渗出液等因素造成细菌在创面上进行大量繁殖并不断增加，形成了创面局部感染。而局部感染如未控制则进一步造成创面加深、面积扩展等并发症，形成恶性循环，严重者致脓毒血症甚至可能危及生命[1]。自体皮片游离植皮术是指将人体某处取下的完全脱离机体的皮片移植到身体另一处。它与带蒂植皮和皮瓣相比，游离植皮手术操作比较简单，风险小，病人痛苦轻且皮片存活几率大[2，3]。创面植皮后皮片的成活的主要因素为良好的基底血运，各种皮片都是从供区切除的一片表皮或真皮，在游离后其血供已经被人为中断。移植置于受区的皮片的血供在初期只能依赖于受区的血清浸润，而在后期随着受区的血管再生，新生血管慢慢长入移植皮片之中，建立新的血液循坏，支持移植皮片的存活。移植的游离皮片存活与成长，与受区组织的健康状况和血供情况存在直接关联[4]。皮片成活是一个复杂的生物学过程，其成活率是反映皮片血循环状况的标志，而血管内皮损伤，血小板功能亢进，血液凝固性增高，纤溶活性降低，血液粘滞性增大，都是血循环变差的重要原因。因此要想有良好血液循环，需从以下多个环节采取措施。如降低血小板功能，抑制血液凝固，减少血液粘滞性，保护血管内皮，促进纤溶活性，改善血流动力与流态条件等等。受区组织微循环血流量、血流速度增大，带走了创面局部所堆积的组胺、羟色胺、前列腺素、缓激肽等炎症因子，避免创面加深，从而微循环血流量变化会导致植皮创面转归和预后。已有大量学者研究表明补阳还五汤可达到现代药理研究所表明的：该方有减轻内皮细胞损伤、降低血液黏度、抗凝、促进纤维蛋白溶解、减少血小板黏附聚集，消除自由基的作用［5，6，7］。徐氏等[8]报道，补阳还五汤对于血管内皮细胞游走与增生能力及提高内皮细胞表面整合素活性能力上，均有不同程度地促进作用，而且在促进血管生成和刺激N0生成作用、降低区域血管阻力、保护内皮细胞、改善血液微循环上也有良好的效果。王氏[9]通过系列动物实验证实，补阳还五汤可在降低全血和血浆粘度、血小板粘附率等血液流变学相关指标有较明显效果：并且能降低红细胞压积、缩短红细胞电泳时间及改善血小板功能。林氏[10]等运用均匀设计及结合灰色系统理论中关联度分析的方法，以纤维蛋白溶解活性、纤溶酶活性两项做为观察指标，对补阳还五汤处方进行优选和分析，结果发现补阳还五汤的原方具有最佳效果，在原方的处方中，当归、赤芍、地龙三种药物能对纤维蛋白溶解活性产生较大影响，而当归、赤芍、桃仁三味药则对纤溶酶活性影响较大。
血液流变学检测中的全血度主要受红细胞的数量、功能影响，在各种剪切率下，全血黏度与红细胞压积（HCT）之间存在共性关联，在同一剪切率下全血黏度随HCT的增高，呈指数增高，而在同一压积时，其黏度则随剪切率增大而降低。全血黏度（高切）与红细胞变形性之间存在直接关联，体现在随着红细胞变形性的降低，可以导致全血黏度（高切）增高以及血管微循环障碍。血小板黏附功能及红细胞聚集性均能对全血黏度（低切）产生影响，红细胞聚集性越高则可引起全血黏度（低切）增高，而全血黏度（低切）的升高与血栓形成之间存在密切联系。［11－12］。
本研究结果显示，一个疗程后，从血浆黏度、红细胞聚集度、还原黏度（高切）、还原黏度（低切）、全血黏度（高切）、全血黏度（低切）等指标来对比，观察组与对照组均显著下降，但观察组较对照组改善更明显，说明补阳还五汤在改善血黏度、血浆黏度，及降低红细胞聚集性，并增加红细胞变形等功效上具备良好作用，进而达到改善植皮区域微循环，改善血流动力与流态条件的作用。从皮片成活的情况上来看，观察组成活率明显高于对照组，说明补阳还五汤可以促进真皮中的成纤维细胞数量及合成的胶原纤维增加，使内皮细胞的分裂能力及毛细血管新生能力增强，使受区与移植皮片之间血液循环建立得到进一步加快，从而促进皮片成活[13]。
创面缺损可属中医的“伤筋”范畴，气虚血瘀是该病的病机之一，中医认为，离经之血，亦是淤血，气行则血，气滞则血瘀，首先须行气，之后才能活血化瘀，故中医多治以益气活血法。补阳还五汤首载于清代王清任所著《医林改错》[14]，为益气活血法之代表方。效方中以生黄芪为君药，以大补元气，令气旺血行，通络祛瘀；当归尾则以活血擅长，化瘀但不伤血，是以为臣药；川芎、赤芍、桃仁、红花诸药则助以活血去瘀之功，共为佐药；地龙达通经活络之效，为使药。纵览全方，黄芪主要施以益气之功，与组方中的活血类药在功效上区别明确，诸药配伍，达到气旺则血行，活血而不伤正气，共同达到益气活血通络功效[15]。
综上所述，补阳还五汤对于促及自体皮片移植术后皮片成活，具有临床使用安全、疗效确切、价格低廉及不良反应少等优势，均有较好的社会效益及经济效益，值得临床进行推广应用。
参考文献：
[1]王炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999：83-84.
[2]侯春林.自体组织移植进展[C].中国康复医学会修复重建外科专业委员会第十五次学术交流会论文集，2006：24．Hou C L.Autologous tissue ansplan-tation[C].Chinese Association ofRehabilitation Medicine in Recons-tructive Surgery of Professional Committeeof the Fifteenth Academic Conference Collection，2006：24.
[3]彭旦生，沈为民.自体刃厚皮片点状游离移植术治疗糖尿病足溃疡[J].重庆医科大学学报，2009，34（3）：371-373.Peng D S，Shen W M.Autologous epidermic GRAFT -SKIN punctuate free grafting in treatment of diabetic foot ulcer[J].Journal of Chongqing Medical University，2009，34（3）：371-373.
[4]金群，金杰，氧疗对24例皮片缺血患者的疗效观察［J］. 海南医学院学报2007，13（3）：279-280
[5]谢明剑．补阳还五汤防治脑缺血损伤的研究进展［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2006，4（7）：618-619.
[6]韩东，廖福龙，李文，等．补阳还五汤及拆方对血栓形成大鼠梗塞灶、血管损伤半暗区、血浆t-PA、PAl活性及ET含量的影响[J]．中国实验方剂学杂志，2001，7（2）：21-24．
[7]尚改萍，文志斌，李俊成，等．补阳还五汤对TNF-ɑ诱导血管内皮细胞释放WF及表达组织因子的影响[J]．湖南医科大学学报，2000，25（2）：129— 131．
[8]徐军，齐法莲．黄芪对心血管病的药用价值及作用机制[J]．放射免疫学杂志，2004，17（2）：l35-136．
[9]王晓霞．补阳还五汤对急性缺血性脑血管病血液流变学部分指标的影响[J]．山东中医杂志，1998，l7（6）：255
[10]林桂涛，尹宁宁，马承严．灰色系统理论与均匀设计结合在补阳还五汤处方筛选中的应用[J]．中国实验方剂学杂志，1997，3（4）：l6-2O．
[11]王红英，黄琳红，马耀茹，等．通脑溶栓胶囊对大鼠血栓形成和血液流变学的影响［J］.西安交通大学学报：医学版，2014，26（1）：78－81．
[12]李琴福．高血压脑出血患者的血液流变学改变及影响因素［J］.中国老年学杂志，2014，34（2）：888－89
[13]徐金江，郭金龙，金晓明，等.高压载对促进全厚皮片移植成活的效果观察[J].人民军医杂志，2000，43（1）：17-1
[14]王清任．医林改错[M]．上海：上海科学技术出版社，1966：31．
[15]吴季，张海男，唐涛，罗娟，等. 益气活血法对脑出血大鼠血肿周围新生血管内皮整合素ɑ5亚基表达的影响[J].中国老年学杂志，2012，11，（32）：4933-4935
基金项目：湘潭市科技局科研基金资助项目（编号：zj20131030）
论文作者:陈振中,谭爱平,王利军（通讯作者）
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第28期
论文发表时间:2018/3/14
标签：黏度论文; 创面论文; 红细胞论文; 血液论文; 指标论文; 内皮论文; 统计学论文; 《中国误诊学杂志》2017年第28期论文;