（1安徽医科大学附属巢湖医院泌尿外科；安徽合肥238000；2皖南医学院弋矶山医院泌尿外科；安徽芜湖241001 ）
摘要
目的：评估不同体质指数（Body Mass Index, BMI）对超声引导经皮肾镜清石术术后结局的影响。
方法：回顾性分析2017年2月 - 2018年12月在安徽医科大学附属巢湖医院行超声引导经皮肾镜清石术的80位上尿路结石患者。患者根据BMI分成3组：A组：BMI＜ 18.5 kg/m2；B组：18.5 kg/m2≤ BMI＜ 24 kg/m2；C组：BMI≥ 24kg/m2。比较不同BMI患者的术前基本资料和手术结局的差异。
结果：其中A组6人，B组42人，C组32人。各组的性别、结石左右分布、结石部位类型、合并症、二期手术、尿培养及尿常规阳性率均无统计学差异；A组的年龄偏小（42.7± 14.7岁），低于其他两组年龄（p= 0.005）；三组手术时间、拔肾造瘘管时间无统计学差异。术后并发症总体发生率三组之间无统计学差异，输血率有统计学差异；低BMI组6例病人中2例术中或术后需要输血（p= 0.003）；三组在发热、出血和血管介入止血率方面无统计学差异。
结论：经皮肾镜治疗上尿路结石适用于不同BMI的患者，高BMI患者进行经皮肾镜手术同样安全，低BMI患者术中术后输血率较高。
关键词 经皮肾镜BMI
Outcome analysis of ultrasound-guided percutaneous nephrolithotomy for different BMI patients
Summary
OBJECTIVE: To evaluate the effects of different Body Mass Index (BMI) on outcomes after ultrasound-guided percutaneous nephrolithotomy.
METHODS: A retrospective analysis of 80 patients with upper urinary calculi who underwent ultrasound-guided percutaneous nephrolithotomy at the Chaohu Hospital affiliated to Anhui Medical University from February 2017 to December 2018. Patients were divided into 3 groups according to BMI: group A: BMI < 18.5 kg/ m2; group B: 18.5 kg/ m2 ≤ BMI < 24 kg/ m2; group C: BMI ≥ 24 kg/ m2. The preoperative basic data and surgical outcomes of patients with different BMI were compared.
Results: There were 6 patients in group A, 42 in group B and 32 in group C. There were no significant differences in gender, stone distribution, type of stone sites, comorbidities, second-stage surgery, urine culture, and urine routine positive rates. The age of group A was young (42.7 ± 14.7 years), which was lower than the other two groups (p = 0.005). There were no significant differences in the time between the three groups and the time of sputum extraction. The overall incidence of postoperative complications was not statistically different between the three groups, and the transfusion rate was statistically different. Two of the 6 patients in the low BMI group required blood transfusion during or after surgery (p = 0.003). There were no statistical differences in the hemostasis rates between the three groups in terms of fever, bleeding, and vascular intervention.
Conclusion: Percutaneous nephrolithotomy for upper urinary calculi is suitable for patients with different BMI. Percutaneous nephrolithotomy is safe in patients with high BMI. Patients with low BMI have higher transfusion rate after operation.
Key words percutaneous nephrolithotomy BMI
泌尿系结石在我国乃至全球泌尿外科均属于常见及多发病。经皮肾镜清石术（PCNL）是目前治疗较大负荷肾结石和输尿管上段结石的有效手术方法[1]。鉴于肥胖、代谢综合征和尿石症的关联，近年来国内居民的超重率和肥胖率升高明显[2]，研究显示多数肥胖人群伴有肾结石，且接受了PCNL手术治疗。一些研究已经证实了PCNL在肥胖患者中的可行性、安全性和有效性[3-4]，然而部分研究由于缺少对照组或研究对象为极端肥胖的患者，因此结论的客观性和真实说明性还有待探究。体质指数（Body Mass Index, BMI）判断个体肥胖时存在一定局限性，但目前仍是成人低体重、正常体重和超重分类的最简单客观的指标。因人种差异，WTO推荐东亚人群成人的BMI值应在18.5（kg/m2）及24（kg/m2）之间，超出此范围则被认为过瘦或过胖[5]。本文按照此标准回顾性分析2017年在安徽医科大学附属巢湖医院行超声引导经皮肾镜清石术的80名患者。比较不同BMI患者的术前基本资料和手术结局方面的差异，以展示我们对于不同体型患者进行PCNL手术的经验。
1 对象和方法
1.1 对象
本文回顾性选取2017年2月 - 2018年12月在安徽医科大学附属巢湖医院进行超声引导经皮肾镜清石术的全部80名上尿路结石患者。根据中国成人肥胖分类标准[6]，患者根据BMI分成3组：A组为低BMI组，BMI＜ 18.5 kg/m2；B组为正常BMI组，18.5 kg/m2≤ BMI＜ 24 kg/m2；C组为高BMI组，BMI≥ 24kg/m2。各组分别对应着低体重、正常体重和超重。
1.2 手术方法
手术采用全身麻醉，先取患者膀胱截石位，输尿管镜下留置术侧F5输尿管导管至肾盂或结石下方。然后患者改俯卧位，腰部稍抬高，通过留置的输尿管导管注入生理盐水建立人工肾积水。超声引导下穿刺目标肾盏穹窿处，穿刺成功后，留置弹簧导丝，使用筋膜扩张器扩张至F16，建立微通道。输尿管镜确认通道建立，继续扩张至F22通道，使用科医人钬激光配合肾镜碎石清石。清石完成后留置F7 D-J管及肾造瘘管。
1.3观察指标
统计分析各组的例数、性别、年龄、BMI、是否二次手术、结石左右侧、结石部位类型、合并症、尿培养结果、尿常规结果、手术时间、拔肾造瘘管时间、并发症等围手术期指标。其中结石部位类型分为单发（包括输尿管上段结石）、多发及铸型结石。合并症分为糖尿病和高血压病。尿培养及尿常规结果以阳性或阴性来统计。并发症统计包括术后发热、出血、输血及介入栓塞止血率。
1.4统计学方法
采用IBM SPSS Statistics 20进行数据统计分析，计数资料采用均数±标准差进行描述性统计，不同BMI组之间采用单因素方差分析；计量资料采用频数（百分比）表示，采用卡方检验。所有的统计检验都以双尾比较和P＜0.05来判定是否有统计学差异。
2 结果
依据BMI分组标准将80例患者分为3组，A组，BMI＜ 18.5 kg/m2，共6人；B组，18.5 kg/m2≤ BMI＜ 24 kg/m2，共42人；C组，BMI≥ 24kg/m2，共32人。
2.1各组的性别、结石左右分布、结石部位类型、合并症、二期手术、尿培养及尿常规阳性率均无统计学差异。如表1所示。
3 讨论
肥胖目前是危害全世界人民健康的流行病，男女肥胖史分别为32.2%及 35.5%，且发病率逐年增加[7]。国内肥胖率较西方少，因国内人群较西方人群有其体质差异，加上本医疗中心服务人群多为小城镇或农村人群，其严重肥胖病人因此较为少见，但随着人们生活方式的改变，肥胖发生率也呈上升趋势[8]。肥胖被认为是肾结石形成的独立危险因素[9]，因此结石病的发病率随之升高，肥胖结石病患者也越来越多[10]。通过身高和体重即可算出个体的BMI，BMI可以用来衡量人体胖瘦程度以及是否健康，虽具有一定不足，但仍是目前判断体重是否正常的实用和有效的指标。国际上根据BMI可以定义个体体重过轻、正常、过重或肥胖。而除肥胖患者外，临床上常会忽略一些低体重结石患者，此类患者的相关对比性研究较为少见，因此本文按照东亚标准的BMI分类将纳入病人分为低BMI组、正常BMI组和高BMI组。同时排除肌肉含量多的人群，如长期健身人群干扰。因此本研究中根据BMI的分组可以近似理解为偏瘦病人、正常体型病人和偏胖病人。
本次手术采用俯卧位F22通道，术中发现的问题有：俯卧位情况下患者胸腹部受压时间长，呼吸循环及血气受到影响，对于肥胖病人更是不利；同时肥胖患者腰背部的脂肪较厚，也不利于穿刺进行，而体重过轻的病人，肾脏移动度大，且穿刺针道不易固定，穿刺难度也较正常体重患者为大。一项纳入2720个正常体重，1689个肥胖和286个过度肥胖患者的meta分析显示肥胖患者和正常体重患者的手术时间无显著差异，而过度肥胖患者的手术时间比正常体重患者长[11]。但本文研究表明高BMI组和低BMI组患者的手术时间较正常BMI组长，但无统计学差异。可能因素为本次纳入的患者总体BMI值较为均衡，无过胖或过瘦患者，且病例数不大，从而不易得出有统计学差异的结论。
尽管经皮肾镜是一种优点众多的微创手术，但并发症同样存在，如肺部感染、尿外渗、出血、尿源性脓毒血症以及感染性休克等。已有数项研究比较不同BMI患者的术后并发症发生率，Carson[12]比较了44名肥胖患者和226名非肥胖患者，发现两组在手术时间，无结石状态和并发症发生率方面无显着差异；在对236名患者（57名肥胖者，279名非肥胖者）进行的研究中，Pearle[13]发现两组在手术成功率和并发症发生率方面无显着差异，而肥胖组手术时间较长，输血率较高；El-Assmy[14]研究平均结石大小为2.5±0.85 cm的PCNL病例，报告BMI与手术成功之间无相关性，而Alyami[15]对于肾结石小于3 cm的患者，也得出相似的结论。在本研究中，本文也未发现三组在总并发症之间的差异，其发热、出血、血管介入栓塞的发生率也无差异，但发现三组之间的输血率存在显著性差异，低BMI组6例，2例术中或术后需要输血，高于正常BMI组和高BMI组，因为低体重患者未得到广大泌尿外科医生的重视，未见类似的报道。值得注意的是，低体重并不是身体健康的表现，在食管癌的一项研究中也显示低体重患者术后有着较高的并发症发生率[16]。
本次研究未发现超重组和正常体重组在手术时间、拔肾造瘘管时间和术后并发症等指标的差异，且近期巴西的一项纳入958例患者的研究也得出相同的结论从而印证了本文说明性[17]。但结果发现低体重组的输血率较高，值得临床加强关注。而本文设计不足之处在于，因纳入的病例数量较少，超重患者体重并不高，建议后续相关实验中进行大样本、多中心的研究补充验证以增加说明性。
综上所述，经皮肾镜治疗上尿路结石适用于不同BMI的患者，高BMI患者进行经皮肾镜手术同样安全，低BMI患者术中术后输血率较高。
参考文献
[1]ASSIMOS D,KRAMBECK A,MILLER N L, et al. Surgical Management of Stones: American Urological Association/Endourological Society Guideline, PART I[J]. J Urol,2016,196(4):1153-1160.
[2]何宇纳,赵文华,赵丽云,等. 中国2010-2012年成年人代谢综合征流行特征[J]. 中华流行病学杂志,2017,38(2):212-215.
[3]明少雄,王琦,彭泳涵,等. 超声引导经皮肾镜取石术治疗肥胖患者(BMI≥35kg/m~2)的经验与体会(附35例报告)[J]. 临床泌尿外科杂志,2018,33(02):104-106.
[4]KEHEILA M,LEAVITT D,GALLI R, et al. Percutaneous nephrolithotomy in super obese patients (body mass index ≥ 50 kg/m2): overcoming the challenges[J]. BJU Int,2016,117(2):300-306.
[5]VUONG Q H,VU Q H,VUONG T T. What Makes Vietnamese (Not) Attend Periodic General Health Examinations? A 2016 Cross-sectional Study[J]. Osong Public Health Res Perspect,2017,8(2):147-154.
[6]国际生命科学学会中国办事处中国肥胖问题工作组联合数据汇总分析协作组. 中国成人体质指数分类的推荐意见简介[J]. 中华预防医学杂志,2001,(05):62-63.
[7]FLEGAL K M,KRUSZON-MORAN D,CARROLL M D, et al. Trends in Obesity Among Adults in the United States, 2005 to 2014[J]. JAMA,2016,315(21):2284-2291.
[8]王江敏,王洪波,贾静源,等. 北京市海淀区居民超重/肥胖流行现状及其影响因素[J]. 公共卫生与预防医学,2015,26(01):57-60.
[9]TAYLOR E N,STAMPFER M J,CURHAN G C. Obesity, weight gain, and the risk of kidney stones[J]. JAMA,2005,293(4):455-462.
[10]SCALES C D,SMITH A C,HANLEY J M, et al. Prevalence of kidney stones in the United States[J]. Eur Urol,2012,62(1):160-165.
[11]ZHOU X,SUN X,CHEN X, et al. Effect of Obesity on Outcomes of Percutaneous Nephrolithotomy in Renal Stone Management: A Systematic Review and Meta-Analysis[J]. Urol Int,2017,98(4):382-390.
[12]CARSON C C,DANNEBERGER J E,WEINERTH J L. Percutaneous lithotripsy in morbid obesity[J]. J Urol,1988,139(2):243-245.
[13]PEARLE M S,NAKADA S Y,WOMACK J S, et al. Outcomes of contemporary percutaneous nephrostolithotomy in morbidly obese patients[J]. J Urol,1998,160(3 Pt 1):669-673.
[14]EL-ASSMY A M,SHOKEIR A A,EL-NAHAS A R, et al. Outcome of percutaneous nephrolithotomy: effect of body mass index[J]. Eur Urol,2007,52(1):199-204.
[15]ALYAMI F A,SKINNER T A,NORMAN R W. Impact of body mass index on clinical outcomes associated with percutaneous nephrolithotomy[J]. Can Urol Assoc J,2013,7(3-4):E197-201.
[16]WIGHTMAN S C,POSNER M C,PATTI M G, et al. Extremes of body mass index and postoperative complications after esophagectomy[J]. Dis Esophagus,2017,30(5):1-6.
[17]ISOGLU C S,SUELOZGEN T,BOYACIOGLU H, et al. Effects of body mass index on the outcomes of percutaneous nephrolithotomy[J]. Int Braz J Urol,2017,43(4):698-703.
本研究受安徽高校科学研究项目资助 项目编号 SK2018A0197
论文作者:江敦勤1,卓栋2
论文发表刊物:《医师在线》2019年4月7期
论文发表时间:2019/7/1
标签：患者论文; 肥胖论文; 结石论文; 手术论文; 差异论文; 体重论文; 统计学论文; 《医师在线》2019年4月7期论文;