李霓冰 邓青 苏慕霞 谭苑芬 (广州中医药大学第一附属医院 广东广州 510405)
【关键词】咨询 五倍子 盐酸二甲双胍 附片 分析
【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）35-0395-01
门诊咨询窗的建立，有助于保证用药的有效性与安全性，也是药学服务的重要组成部分，“开展用药咨询是药学服务的第一步，是推动药学服务模式转变的必需手段，是全程化药学服务的需要。”[1]本文从某院2013年下半年门诊所咨询的案例中，选出有代表性的三个案例，着重进行用药分析，敬请方家斧正。
1 案例
1.1 案例1
姓名：李×× 性别：女 年龄：40岁
诊断：月经不调；汗症；证型：肝郁肾虚。 开具日期：2013-8-6
处方：茜草10g 地稔20g 金樱子30g 五倍子10g 海螵蛸10g 制何首乌30g 党参20g 炙甘草6g 岗稔30g 乌豆衣15g 法半夏10g 剂数：7剂。
自诉：现在服药三剂，都会觉得药味怪，每次喝完都有反胃想吐的感觉，并且有吐过一次。一般服完药后的20分钟之内的时间，胃都是不舒服的。并谓此方是用来收经的，服药时是月经的第五天了，现在月经已收。
用药分析：方中五倍子味道较为怪，主要成分为五倍子鞣质，并有服五倍子致胃肠道反应的记载[2]，而且五倍子在方中为佐药；因此药师建议先把其中一剂的五倍子去掉，先服，观察是否还有反胃情况。药师于次日回访，去掉五倍子之后，已无反胃想吐感觉。药师建议剩下的三剂药可都去掉五倍子，并将服药情况反馈医生。
1.2 案例2
姓名：刘×× 性别：女 年龄：60岁
诊断：糖尿病；证型：阴虚内热。开具日期：2013-8-9
处方1：熟地黄15g 丹皮10g 泽泻10g 山药30g 山萸肉15g 天花粉30g 茯苓15g 白背叶根30g 首乌藤30g 石斛15g 黄芪30g 苍术15g 剂数：7剂。
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处方2：盐酸二甲双胍片 0.5g/片 42片
用法：口服，1片/次，一天三次
胃肠舒片 100片/瓶 1瓶
用法：口服，4片/次，一天三次
自诉：现在服药已三天，感觉无食欲，对米饭很排斥。病人为首次服盐酸二甲双胍片，现在空腹血糖8.0mmol/L左右。
用药分析：中药益气安神，滋阴清热。院内制剂胃肠舒片功效：活血生肌，消炎止痛。适用于溃疡病，胃炎，结肠炎。而诊断并无胃炎等的诊断，但从用药来看，病人有胃炎等胃肠道疾病，经询问，病人确有胃炎，建议医师完善诊断。药师认为服药反应的原因可能不在中药，也不在中西药联用的禁忌上，而在西药盐酸二甲双胍上，其说明书规定了用法用量：“本品应从小剂量开始使用，根据病人的状况，逐渐增加剂量。通常本品（盐酸二甲双胍片）的起始剂量为0.5克，每日二次；或0.85克，每日一次；随餐服用。可每周增加0.5克，或每2周增加0.85克，逐渐加至每日2克，分次服用。成人最大推荐剂量为2550毫克。对需进一步控制血糖患者，剂量可以加至每日2550毫克（即每次0.85克，每天三次）。每日剂量超过2克时，为了更好的耐受，药物最好随三餐分次服用。”病人为首次服用盐酸二甲双胍，用量应由小剂量开始，而且病人有胃炎，又因盐酸二甲双胍的不良反应主要在胃肠道反应，因此，病人的服药反应可能是由过服盐酸二甲双胍引起的。建议找医生复诊，告知服药反应，调整药物剂量。
1.3 案例3
姓名：谭×× 性别：男 年龄：31
诊断：喉痹病；证型：虚寒证。开具日期：2013-10-1
处方：粉葛30g 桂枝10g 麻黄10g 白芍15g 黑枣15g 炙甘草10g 黄芪30g 细辛3g 附片10g（先煎） 干姜15 剂数：4剂。
自诉：服药后1小时左右，出现心率加快，胸闷，皮肤发烫，甚至连走路都不灵活，一两天后，各种症状才自行缓解；只服了一剂药，现已停药一个星期。
用药分析：因处方中有附片，先煎，经询问，病人先煎附片40分钟，再加入其它药同煎40分钟左右。附片主要含乌头碱，“乌头碱中毒可引起心律紊乱、血压下降、体温降低、呼吸抑制、肌肉麻痹和中枢神经功能紊乱等。”[3]结合患者服药的反应，药师认为病人心率加快、胸闷、走路不灵活等疑似乌头碱中毒反应，但皮肤发烫一条与乌头碱中毒反应的“体温降低”不符合。纵观全方，此处方内含麻黄细辛附子汤、四逆汤、黄芪桂枝五物汤于其中，且以麻黄细辛附子汤为君药，助阳解表，并加粉葛升津。而麻黄细辛附子汤、四逆汤可升高体温；又从各药来看，多为辛温，性热；综上，药师认为，患者的服药反应是全方所起的结果。同患者沟通，患者也识一些中药常识，病人自已要求附片减量至5 g，再吃一付试试。由此，药师建议同是君药的麻黄也要减至5g，并且附片5 g要先煎1小时，并且备好蜂蜜，如服药后，仍然有类似反应，可先服蜂蜜水，并及时就诊。药师于次日回访患者，患者称服药后已无此前反应，且病情有好转，药师建议，第三四剂中药可继续按第二次煎药方法煎药，并应在复诊时将情况反馈医生。
2 讨论
案例1和3为中药不良反应的咨询，其中案例1的五倍子为少用中药，也较少有不良反应的报道，是否与病人个体因素有关，也还没有得到相关证据，仅供同道参考；案例3的不良反应的主角附片，是临床报道的常客，但本案例的附片用量并不大，煎煮方法也属久煎，但还是出现了不良反应，一是可能和配伍有关，二是可能和患者的个体因素有关。因此，在临床用药时，应强烈关注患者的个体反应，并可建立个人相关用药档案，在下一次用药时，尽量针对患者自身情况使用相关药物。案例2为西药的用量与说明书相佐，建议医生在使用相关药物时，当依据说明书的用法用量进行用药。
参考文献
[1] 梅全喜，曹俊岭主编．中药临床药学[M]．北京：人民卫生出版社，2013：562.
[2] 江苏新医学院编．中药大辞典[M]．上海：上海科学技术出版社，2001：392.
[3] 张廷模主编．临床中药学[M]．北京：中国中医药出版社，2011：310.
论文作者:李霓冰,邓青,苏慕霞,谭苑芬
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-3-7
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