【关键词】：检查；关节损伤；治疗；强直性脊柱炎
1 诊断标准及纳入、排除标准
1.1诊断标准
中医参照肾虚督寒证，为《中药新药临床研究指导原则》中[1]，次症: 畏寒喜暖、舌淡、关节作冷、乏力、苔白或水滑、脉弦滑、腰膝酸软。主症:腰脊活动受限、腰骶疼痛、脊背疼痛。西医参照《强直性脊柱炎诊断及治疗指南》，夜间痛 ( 起床后好转)；隐匿起病；下腰背晨僵与疼痛；症状活动后好转；发病年龄＜40 岁。
1.2排除标准
疾病晚期严重残废或关节畸形者；其他证型；合并严重脑、肝、心、肺、血液系统原发性疾病；合并其他风湿性疾病；合并肿瘤者。
1.3纳入标准
签署知情同意书；符合中医及西医诊断标准。
2 强直性脊柱炎关节损伤检查方式
2.1X 线平片检查
摄取患者双侧骶髂关节及盆骨正位行 45°的 X线平片，取我院 X 线摄影系统实施。
2.2MRI检查
经对髂嵴上缘的扫描直到耻骨联合下缘位置，层距是0.5mm，层厚是4mm，矩阵为256×256，横断面及冠状面脂肪抑制序列是T2WI（重复时间是5000ms，恢复时间是95ms),常规SE脂肪抑制序列是T1WI（重复时间是500ms，恢复时间是15ms)[2]。
2.3CT检查
设置出相应机器参数，对患者应用CT机检查，矩阵是512×512，准直0.6毫米、螺距1.0，头部先进入，而扫描的范围是髂嵴上缘到耻骨联合下缘。完成扫描后从软组织窗、骨窗观察骶髂关节具体情况，经相应工作站把图像进行处理，同时取MPR观察多个方位的，按照具体情况调节窗位和窗宽。
3 强直性脊柱炎关节损伤治疗方式
3.1中药联合督灸治疗
选择中药组方：干姜、当归、鹿角霜各10g，赤芍、白芍、桂枝、补骨脂、土鳖虫、防风、牛膝、羌活、熟地黄、地黄、独活、知母、制附子 ( 先煎) 各15 g，续断、杜仲、骨碎补各20g，蜜麻黄 5 g，薏苡仁、狗脊各 30 g，水煎取汁 400 mL，1 剂/d，早晚餐后30min温服，连续治疗12周时间，且20mL/次[3]。基于此，联合应用督灸治疗:医师拇指指甲轻轻按压“十”字，从大椎至腰俞，患者裸露后背取俯卧位，取碘伏实施3次消毒，之后自上而下均匀于 “十”字痕迹撒下督灸粉，涂抹生姜汁于“十”字处，湿润皮肤为宜。整体呈直线形，督脉和桑皮纸中线保持平行，上敷桑皮纸，后呈正梯形将生姜泥自大椎至腰俞铺在桑皮纸上，放置三棱锥形艾柱于生姜泥上方，连续壮灸 3 次，点燃艾柱的身、尾、头，并应用毛巾沾温水擦拭姜泥、药粉，把生姜泥及桑皮纸去除，注意任其自然起泡，不要损伤皮肤。24h后将水泡刺破，必须是无菌条件下进行，叮嘱患者外敷消毒纱布，保持局部皮肤的干燥，等待其脱落、结痂。3次为一个疗程，25d进行一次，连续治疗12周时间。
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3.2中药熏蒸疗法
在治疗强直性脊柱炎关节损伤中，中药熏蒸疗法可缓解其关节疼痛、沉重症状，发挥出散寒除湿作用。不管是内服或外用中药的选择均需辨正应用，然而局部外用需增加活血止痛中药的应用，增加药量，增强止痛疗效[4]。经临床研究显示，此种治疗方式便于减轻患者的临床疼痛症状，取得显著的临床治疗效果，改善活动功能。
3.3穴位贴敷疗法
经经络的传导及调整，以及刺激体表腧穴相应皮部，改善经络气血的运行，纠正脏腑阴阳的偏衰或偏盛，对五脏六腑的病理状态及生理功能产生良好的调整及治疗作用。强直性脊柱炎患者具有本虚标实的特点，所以为了达到扶正强身、祛邪的目的，需选择温阳补肾、散寒通络、穴位贴敷的方式。相较于单纯药物治疗，穴位贴敷的联合应用，则可提升患者生活能力，改善脊柱功能，安全、有效，并了减轻患者的晨僵现象，缓解疼痛。
3.4药浴疗法
通过皮肤粘膜的扩散、辐射、吸收等途径，药浴液中药物离子可进入到患者的体内，减少了毒副作用的发生，避免肝脏首过效应。同时药裕液的温热效应，可使血液流动加速，舒张毛细血管、改善循环，且通过皮肤组织吸收之后，药物会减少及抑制生物活性物质的释放，调节局部免疫状态，应用其功效治疗获得显著临床治疗效果。
3.5非甾体抗炎药 (NSAIDs)单药治疗
经艾瑞昔布与塞来昔布对患者治疗12周时间后，MRI 尚未观察骶髂关节骨髓水肿获得的显著改善，尽管对总体评估、腰椎活动度、踝间距、ESR 和 CRP等均产生良好的疗效[5]。长时间对其连续应用，可将患者脊柱的影像学进展所延缓，较按需服用者其疗效更佳优异。且在影像学上，长期服用的CRP 水平增高及基线期已有韧带骨赘形成患者，获得的效果更加显著。
3.6TNF-α 拮抗剂单药治疗
可优先选择英夫利昔单抗治疗强直性脊柱炎关节损伤患者，针对于青少年患者，那西普与英夫利昔单抗治疗疗效相当，然而英夫利昔单抗,依那西普不良反应发生率较低。在病情缓解方面，益赛普组皮下注射每周 50mg较每天2-3g的柳氮磺胺吡啶口服治疗更加优异，但是MRI 炎症减轻上无显著差异。两者有相当的胃肠道不良反应发生率，但是益赛普较柳氮磺胺吡啶在呼吸道感染方面更高。对比英夫利昔单抗、益赛普、柳氮磺胺吡啶三者，起效快的是前两者，但是患者出现显著的缓解率是在治疗后6周，经12周时间后进行观察，则发现不同三种药物治疗之后患者病情显著缓解，所以柳氮磺胺吡啶的应用并没英夫利昔单抗、益赛普治疗强直性脊柱炎关节损伤的治疗效果好。
综上所述，中医分此病为“肾痹”、“骨痹”范畴，风寒湿深侵脊柱关节，病机为肾督亏虚，督阳不振，温煦无力，造成痹阻经络，不通则痛，气血运行不畅、气滞血瘀。治疗方式应以祛湿散寒、活血通络、补肾强督为主，最终提升患者的关节功能，促进症状改善，便于患者机体恢复。
参考文献：
[1] 孙奎,梁必如,周兴茂等.前后路联合内固定治疗强直性脊柱炎并颈椎骨折脱位[J].中国骨与关节损伤杂志,2018,33(7):706-707.
[2] 马超,王伟,高贵营等.后路长节段椎弓根钉内固定治疗强直性脊柱炎并胸腰段脊柱骨折的效果观察[J].中国骨与关节损伤杂志,2018,33(9):954-956.
[3] 姬洪全,周方,田耘等.单纯后方入路手术治疗合并强直性脊柱炎的颈椎骨折[C].//第十五届全国骨与关节损伤学术会议论文集.2010:565-566.
[4] 程茂扬,王万宗,陆凌云等.强直性脊柱炎合并Andersson病损的诊断及手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志,2018,33(3):252-255.
[5] 林栋,陈长青,林东等.强直性脊柱炎合并颈椎骨折的手术治疗方法及文献回顾[J].中国骨与关节损伤杂志,2018,33(3):267-269.
论文作者:汪廷祥
论文发表刊物:《大众医学》2018年11月
论文发表时间:2019/1/21
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