摘要：目的 探讨老年人上消化道穿孔的诊断及治疗。方法 回顾性分析46例老年人上消化道穿孔临床资料。结果 单纯修补40例，胃癌穿孔修补术加置入空肠营养管1例，保守治疗5例，死亡4例（保守治疗3例，手术1例），（保守治愈率40%）。手术治疗治愈40例（手术治愈率97.6%）。结论 对老年人上消化道穿孔患者进行单纯修补缝合是简单、安全、有效的常用方法。
关键词：老年人；上消化道穿孔；临床体会
消化道穿孔是普外科常见的急腹症，病情发展快，病死率高。部分病例症状不典型，尤其老年患者合并内科疾病较多，急性穿孔后症状体征不典型，确诊较困难，容易误诊。我院普外科2014年1月至2017年1月共收治60岁以上老年人上消化道穿孔46例，现总结报道如下：
1 临床资料
1.1一般资料
本组共46例，其中男33例，女13例，年龄60—90岁，平均70.5岁，合并冠状动脉粥样硬化性心脏病16，高血压、糖尿病各12例，慢支炎肺气肿11例，肺部感染4例，房颤心律6例，频发早搏5例。5 例因“痛风性关节炎或风湿性关节炎”长期服用解热镇痛消炎药（双氯芬酸），肾功能不全3例。脑梗塞2例，心肌梗塞2例，哮喘2例。系统性红斑1例。既往行胃镜明确溃疡病史6例。发病时间 12—84h。
1.2临床表现
多表现为上腹部持续性钝痛不适，胸背痛，伴有腹胀。部分患者以突发上腹剧痛就诊，伴出冷汗，面色苍白，肢体发冷，脉搏细速等早期休克的表现，并有时出现一过性缓解表现。病史较长者常伴有一定中毒症状。体征为全腹压痛、反跳痛。肌紧张以上腹部为主，肝浊音界缩小或消失。
1.3 诊断
根据病史，查体及影像学检查大部分患者可明确诊断。本组病例腹平片及腹部CT 检查40例膈下见游离气体或腹腔积液积气（阳性率86.9%）。23例腹腔穿刺抽出浑浊腹水或伴有食物残渣。
1.4治疗方式及效果
单纯修补40例，胃癌穿孔修补术加置入空肠营养管1例，保守治疗5例，死亡4例（保守治疗3例，手术1例），（保守治愈率40%）。术中证实十二指肠球部穿孔29例，胃穿孔12例，术中明确胃癌穿孔1例因病情不稳行穿孔修补术加空肠置管。穿孔直径0.8-2.0cm。手术治疗治愈40例（手术治愈率97.6%）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆所以病例均取活检，术后病理检查证实胃癌1例（患者拒绝二次手术）。
2 讨论：
急性上消化道穿孔的诊断一般并不困难，根据既往有溃疡病史，典型的体征板状腹，以及影像学检查隔下游离可明确诊断。但老年人由于的神经传导减慢，对疼痛刺激反应迟钝，腹肌萎缩，往往腹膜刺激征不明显，以致症状、体征均不典型[1]。大部分老年患者否认有溃疡病史，本组病例既往有溃疡病史者6例（约13%），因此临床对老年性消化道穿孔易漏诊、误诊。而且多数老年人由于观念陈旧，既往需有腹痛病史，但未系统检查；有的不愿麻烦子女，发病后不能及时就医，常常待症状加重不能忍受才就诊，就医时间相对较晚。部分老年患者因症状不典型，常常就诊于其他科室，经影像学检查考虑穿孔后才转入外科治疗。本组患者直接由外科以急腹症收入者有19例（约41.3%），其余患者均由其他科室或外院诊治后转让我科，导致发病时间均超12小时。而消化道穿孔6-8小时后细菌开始繁殖，逐渐形成化脓性腹膜炎。增加了手术难度及手术时间。同时老年患者常合并心、肺、脑，肾脏等脏器疾患，（本组患者均合并有内科疾病）。手术风险大及合并症多，家属因而难下手术决心，甚至延误手术时机。本组死亡病例中一例因合并急性心功能衰竭，肾功能衰竭入院3小时后死亡。两例因家属拒绝手术行保守治疗死亡。老年人常有动脉硬化，穿孔周围血运不良，修复能力差，穿孔难于自行愈合。且老年人免疫力低，细菌易在腹腔内大量繁殖，只有手术去除病灶，清除污染源，才是防止病情恶化、挽救生命的重要措施[2]。本组所有手术病例除一例晚期胃癌穿孔行修补术及空肠置管，术后因多脏器功能衰竭死亡，其余患者均痊愈。因此年龄并不是手术的禁忌，除非患者合并脏器功能衰竭，不能耐受手术。均建议尽早行手术治疗。针对老年患者机体功能减退，容易发生水、电解质和酸碱平衡紊乱，同时多有营养不良、脏器功能不全，手术耐受性差[2]。因此，手术以挽救生命为主，力求简单，尽量缩短手术时间，以穿孔缝合修补为主。术后根据病检除恶性肿瘤外均行正规抗溃疡治疗。随诊6-12月无复发。
急性消化道穿孔是一种严重的外科急腹症，有致命危险.虽然由于质子泵抑制剂及生长抑素等的广泛应用，能够有效地抑制胃酸的分泌，促进穿孔及溃疡创面的修复，提高了保守治疗效果，但保守治疗需根据用药指征选择适合病例。一般情况下消化道穿孔均需紧急手术处理，尽早手术可有效挽救患者生命。尤其是老年患者单纯行穿孔缝合修补术，既能明确穿孔部位，又能明确病变性质。手术简单，安全，有效。本组手术治愈率达97.6%。当然手术方式仍需根据术中情况决定。
参考文献
[1]吴阶平，裘法祖，吴孟超，吴在德。黄家驷外科学，第7版，2011，11
[2]吴孟超，吴在德，五肇汉.外科学 第8版 2013.03 355
论文作者:刘运权,王强
论文发表刊物:《航空军医》2017年第15期
论文发表时间:2017/9/30
标签：手术论文; 消化道论文; 患者论文; 老年人论文; 病史论文; 保守论文; 病例论文; 《航空军医》2017年第15期论文;