1山东省安丘市红沙沟中心卫生院；2山东省安丘市兴安街道卫生院
乳腺癌是我国妇女最常见的恶性肿瘤之一，发病率占全身各种恶性肿瘤的7%～10%，并呈上升趋势。近几年来外科治疗乳腺癌手术范围多倾向简单化和缩小化，并采取多元化的综合治疗。本文从皮下积液、切口皮缘及皮瓣坏死、切口感染、出血、腋窝血管神经结构的损伤、患侧上肢水肿、瘢痕挛缩影响肩关节活动、气胸方面详细总结了病因和预防。
一、皮下积液
由于乳房手术造成的创面较大，术后极易发生皮瓣与胸壁之间或与腋窝之间积液，一般发生于术后1周内。
1.原因：（1）引流不畅；引流管过细，侧孔少，放置位置不当，术后包扎过紧或加压不均匀影响引流，可形成分格积液。（2）淋巴液渗出过多。（3）组织未及时愈合。（4）术中创面止血不彻底.（5）合并感染。（6）引流管拔除过早。（7）皮瓣保留不适度。
2.治疗：（1）如在引流管拔除前出现积液，多由于引流管堵塞渐闭所致，或由于包扎过紧压迫引流管。可用生理盐水冲洗，适当调整引流管位置，转动引流管，适当放松加压包扎的胸带。（2）如拔管后发生的皮下积液，可根据积液量的多少做相应处置。少量可不需要处理，可让其吸收，积液较大时（＞50毫升）可拆除一针缝线或低位切开引流，必要时可接负压吸引。
3.预防：（1）术中仔细操作，严格止血，切断的组织尽量结扎，尤其是腋窝处尽量将淋巴管结扎，而不用电刀灼段。（2）适度保留皮瓣，要做到缝合无张力；若皮瓣过多，应适度切除。（3）保持引流通畅：引流管内径0、5厘米以上一般就能满足要求，侧孔最少3个以上，引流管置于低位。为充分引流可置二根引流管，一根置于腋窝，一根置于胸前皮瓣下部。引流管一般术后5天左右拔除。注意持续性负压吸引于术后2～3天停止。引流管要适当冲洗、调整，使其保持通畅。（4）局部加压包扎：包扎要均匀，尤应注意腋窝及锁骨下区不留空隙。另外创面包扎前可采用大注射器反复抽吸各引流管，将皮瓣内的积血、积液、积气排空，使皮瓣与胸壁贴合后再包扎。（5）避免过早的肩部及上肢大范围活动，术后2周内应避免上肢及肩部的大范围活动，尤其是术后1周内应尽量保持制动。
二、切口皮缘及皮瓣坏死
皮瓣坏死后需1～2月方可愈合，拖延了手术后的放、化疗时间，影响乳腺癌治疗效果。
1.原因：主要为皮瓣血运障碍所致。（1）皮瓣分离过薄，破坏了真皮下血管网，尤其是用电刀。（2）皮瓣分离范围过大，使皮瓣边缘血运较差。（3）切除过多的皮肤，使皮瓣缝合张力过大。（4）术后加压包扎过紧。（5）皮瓣下积液，积血继发感染。（6）皮瓣过厚，脂肪液化坏死及皮下积液。
2.预防：（1）皮瓣游离不宜太薄太大，皮下应保留适量脂肪组织，皮瓣分离应在皮肤与浅筋膜浅层进行。皮瓣自切口至四周要逐渐变厚，这样可保存皮下毛细血管网。（2）避免皮瓣缝合时张力过大：乳癌根治术一般要求梭形切口，两切缘距癌肿边缘5厘米。如缝合时皮肤张力过大难以缝合，可采取下列措施①增大皮瓣范围。②在两侧皮瓣做一些减张切口。③做旋转皮瓣。④皮肤游离移植。（3）术后合理加压包扎，创口包扎要松紧适度，切口用大纱布封闭后，通常采用无菌小纱布均匀覆盖于病侧胸壁和腋窝，再用胸带或弹力网固定。（4）保持引流通畅，避免积液及感染。（5）采用横梭形切口，不影响腋窝和锁骨区淋巴清扫，手术后瘢痕小，不影响上肢活动。
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三、切口感染
乳腺癌手术后切口感染很少发生，但切口感染可明显增加术后上肢淋巴水肿的发病率。
1.原因：未严格按无菌术操作，手术操作粗暴，组织损伤大或其它感染灶存在。与乳房手术相关因素：皮瓣坏死裂开，皮下积液、积血。
2.预防：（1）注意引流情况及体温变化。（2）无菌操作，合理使用抗菌素。（3）局部理疗，酒精湿敷，如脓肿应及时切开引流。
四、出血
乳房切除术出血不多见，发病率1%～4%.
1.原因：活动小出血点未认真止血，较大血管结扎不牢，术前行化疗或使用激素及其他原因致凝血机制障碍。
2.预防：使用电刀可明显减少术中出血，对腋窝部及较大血管止血不宜用电刀，应行结扎或缝扎；手术结束前术区冲洗后再次全面止血。
五、腋窝血管神经结构的损伤
乳腺癌根治术中腋窝组织清除为手术关键，因此对重要的神经血管结构，应小心操作避免损伤。
1.腋静脉损伤：手术操作粗暴，用力牵拉。在层次不清的情况下用锐器分离。结扎腋静脉分支时过分牵拉。若腋静脉已损伤，可将血管远近端阻断后用5～0损伤血管线缝合裂口或行端端吻合。
2.肋间臂神经损伤：解剖腋窝时切断肋间臂神经或术后瘢痕牵拉。术中仔细操作避免损伤，若不影响手术尽可能不予切断。
六、患侧上肢水肿
乳腺癌根治术后50%～70%的患者发生同侧上肢淋巴水肿，但只有10%的患者较严重并影响功能。
1.原因：（1）手术后淋巴引流障碍。（2）术中静脉损伤导致静脉狭窄或血栓形成。（3）术后积液，感染，放疗均可加重淋巴管的闭塞及破坏。（4）术后上肢损伤，感染引起淋巴管炎。（5）上肢静脉化疗引起静脉炎。（6）手术造成交感神经纤维损伤。（7）日晒，高温，过分活动。（8）腋部加压包扎过紧影响上肢静脉回流。（9）术后放射。（10）合并高血压或肿瘤复发。
2.预防：（1）手术操作尽量轻柔，尤其是保护也静脉和头静脉不受损失。（2）腋淋巴结清除不宜超过腋静脉上缘。（3）避免高温，上肢损伤感染及过多日晒。（4）早期上肢和肩部活动。（5）术后不宜包扎过紧，避免切口积血，积液，皮瓣坏死及感染。（6）对中度及重度水肿可行按摩，弹力绷带包扎，适当用利尿剂并低盐饮食。
七、瘢痕挛缩影响肩关节活动
1.原因：患者为瘢痕体质，因贫血，低蛋白，糖尿病等时切口延期愈合；切口选择不当造成瘢痕挛缩影响肩关节活动。
2.防治：（1）切口尽量不选择在肩关节及腋窝处。（2）操作轻柔减少组织损伤，预防感染，纠正全身状态。（3）术后早期行上肢功能锻炼（术后2周开始）。
对以形成明显瘢痕可行理疗，按摩，瘢痕内注射泼尼松龙促进瘢痕软化吸收。
八、气胸
1.原因：胸壁止血时，用尖的止血钳向肋间夹出血点时刺破胸膜，电凝火花太大损伤胸膜。
2.防治：在处理胸肌附着点应先钳夹后切断，以避免血管回缩强行止血损伤胸膜，对较大血管出血避免用电凝止血；用电刀切割胸肌附着点要慎重。若术后发现气胸，常需用胸腔闭式引流。
论文作者:辛春红,周瑛兰
论文发表刊物:《健康世界》2014年22期供稿
论文发表时间:2016/4/7
标签：术后论文; 切口论文; 上肢论文; 腋窝论文; 损伤论文; 瘢痕论文; 积液论文; 《健康世界》2014年22期供稿论文;