（蒲江县人民医院重症医学科；四川成都611630）
一、心衰发病及预后
在21世纪，心衰这一疾病，已经成为一项全球性的公共卫生问题。据统计数据显示，仅在中国，2003年至2013年的心衰发病率就已经从0.9%上升到了1.3%。并且，不管是在国外还是在国内，都有有效数据表明，心衰的发病率会随着患者年纪的增加而上涨。在患者的心衰疾病被确诊之后，其生存率也会随着疾病确诊时间的延长而随之降低。
近30年以来，治疗慢性心衰的医学手段也在不断进步。现目前，较为有效的手段和药物有：RAAS阻断剂、交感肾上腺素能系统阻滞、相关医学器械。这些医学领域中的进步，以及科技领域中的进步，在后期的临床应用中，可以看到对于降低心衰患者的猝死风险，和改善
心衰患者的左室收缩功能，有着显著的效果。
可是，对于治疗急性心衰，却没有更新的治疗方式。据统计数据显示，急性心衰的患者在出院之后，六个月之后的死亡率达到了10%，一年以内的总死亡率也快要接近33%。
二、急性心衰表现类型和病因
1、急性心衰的类型：心衰的类型主要分为两类，第一类是左室收缩功能异常，（收缩性心衰HFrEF）；第二类是左室舒张功能异常，（舒张性心衰HFpEF）。
2、急性心衰的病因：心衰的病因也根据不同的心衰类型，分为两种：第一种，左室收缩功能异常的心衰病因，为缺血性心肌病、扩张性心肌病、瓣膜的异常；第二种，左室舒张功能异常的心衰病因，为冠心病、高血压、肥厚、限制性、浸润性心肌病、瓣膜狭窄、老年以及慢性肾病。
3、急性心衰的临床表现：其临床表现形式主要分为三种，第一种，表现为容量超负荷，也被叫做肺和/或体循环淤血；第二种，表现为心输出量显著降低，也被叫做低血压、肾功能不全和，又或者被叫做休克综合症；第三种，表现为患者同时存在液体超负荷现象和出现休克症状及体征。根据临床经验表明，第二种和第三种情况更加严重，并且，有第二种和第三种临床表现的患者，在急性期的死亡风险更加大。所以，其在住院期间的治疗目标主要是以减少淤血表现、增加心排血量和减少终末器官损伤为主。
三、急性心源性呼吸衰竭
急性心源性呼吸衰竭的患者，有极大可能还患有收缩性心衰，又或者可能患有舒张性心衰。
如果是患有收缩性心衰的患者，那么其病症主要为心脏扩大，泵功能出现问题，从而导致患者的心排血量减少。而后产生的影响为：患者的左室收缩末参与血量增加，左室压力增高，左房、肺静脉压力增高，最终出现肺水肿现象。
如果是患有舒张性心衰的患者，那么其病症主要为左室肥厚，从而影响左室顺应性不良，影响舒张功能（特别是患有高血压急症时），外周阻力变大。尤其是患有主动脉瓣狭窄的患者，左室受到的压力会变高，并且容量不一定会变大，左房和肺静脉压力变大，最终也会出现急性肺水肿现象。
针对急性呼吸衰竭现象，如何做相应的处理呢？换句话，面对急性肺水肿现象，该怎么解决？1、去除容量负荷：①不管心衰的病因是什么，在治疗时应该首先要采取静脉利尿，这样一来可以及时的改善患者在发病时出现的呼吸困难和低氧痛苦；②如果患者的主动脉瓣狭窄
伴，并且在容量也超负荷的情况下，需要小心利尿；③如果是以下病症导致的肺水肿情况，那么静脉利尿依旧有效：高血压急症、急性主动脉、二尖瓣返流。但前提是，患者的肺水肿现象并没有显著的容量超负荷情况。2、减轻心脏后负荷：①在患者的治疗早期，可以采用硝普钠，其作用主要是重症高血压、急性二尖瓣/主动脉瓣的返流；②还可以使用硝酸甘油，这一药物适用于心肌缺血的患者，或者利尿剂效果不理想的患者；③可以使用钠西立肽，但是，一般情况下不建议常规应用。3、辅助无创通气：①是由于对于呼吸窘迫的患者，呼酸和后，或者给氧后依旧持续低氧状态的患者。或者没有紧急插管的指征，以及没有无创通气禁忌症的患者；②荟萃分析和随机对照试验：可以适用于对辅助无创通气，来改善呼吸窘迫、酸中毒、高碳酸血症、心率、减少插管情况的患者，但是这对患者的预后情况有一定的影响。4、气管插管机械通气。5、高流量面罩给氧：这一方法适用于不需要无创通气和气管插管的患者。但是对于那些无低氧证据的患者，不是很适宜使用常规给氧的方式，因为这一方法容易是他们的血管收缩，降低心排血量。
综上，对急性呼吸衰竭的处理是一种综合性治疗，首先，应该去除容量负荷，减轻心脏后负荷；接着，辅助无创通气疗法，再气管插管进行机械通气；最后，用高流量面罩为患者给氧。所以，面对急性肺水肿现象要采取综合性的治疗手段。
四、急性心源性肾损伤
在临床上，重症的心衰疾病将会引起急性心源性肾损伤，比如说，常见的有心肾综合征。急性心衰，一般情况下所对应的综合征为1型心肾综合征。1型心肾综合症，是因为病患的心排血量急促减少，其静脉的压力增高，导致了肾脏灌注降低，从而导致了肾损伤。而慢性心衰患者，在病情急性甚至加重时，更加容易出现肾损伤。针对此类现象，肾功能的损害可以由RAAS系统激活、氧化应激与免疫介导所造成。
五、急性心源性肝损伤
心源性肝损伤也是急性心衰可能造成的后果之一。特别是，既往病史存在有肝淤血的慢性充血性心衰患者，当他们急性心衰发作时，其肝脏不但会产生淤血，还会出现低灌注现象，最终导致缺血性肝病。
严重急性心衰一旦发作，将会引起急性的多脏器功能受到损伤。在临床上，最常见的后果就是致死性呼吸窘迫、急性肝、肾功能障碍。急性心衰的住院率和死亡率在近几年一直居高不下，这也成为了医护人员预测患者预后情况的独立风险因素。
针对该疾病的主要治疗措施，一般为增加心排血量，采用利尿剂尽可能减少多脏器的瘀血，以期能恢复各器官的功能，从而达到控制死亡率的目的。
论文作者:刘洋
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年4月4期
论文发表时间:2019/8/13
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