钱静兰
（江苏省无锡市新区梅村街道社区卫生服务中心 江苏 无锡 214112）
【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）33-0277-02
1.临床资料
患者，男，66岁，因“脑出血术后伴昏迷两月，咳嗽、咳痰一月余”入院。患者有高血压病史10余年，于2014年10月8号突然出现神志不清伴反复呕吐，至本市人民医院查头颅CT：左颞叶及基底节区脑出血，当日急诊行“左颞顶开颅血肿清除+去骨瓣减压术”，术后持续昏迷，予脱水、神经保护、防治并发症等综合治疗，先后出现“肺部感染、颅内感染、肝功能损害等”予感染治疗及行气管切开术、腰大池置管持续引流治疗。患者在本市人民医院住院期间反复出现咳嗽及发热，予对症治疗后稍有好转，11月27号查头颅CT：左侧额颞顶及基底节区脑出血术后改变，脑室系统少许积血。胸部CT：两肺少许间质性改变伴感染，两侧少量胸腔积液，较前稍有吸收，左肺舌段小结节，心包稍增厚，肝脏内小高密度影。后转入我院，在转入我院前，经鼻保留胃管，予鼻饲饮食。入院时查体：T36.4℃，BP146/90mmHg，神志昏迷，不能言语1分，无意识睁眼1分，刺痛肢体回缩3分，GCS评分：5分，胸廓对称无畸形，呼吸运动、触觉语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，可及干湿啰音。气管切开术后，查体不合作。气管套管在位通畅，四肢无活动，刺痛后左肢回缩，肌力测试不合作。检查经鼻胃管通畅，保留导尿通畅。入院诊断：（1）脑出血术后、气管切开术后；（2）肺部感染。在内科予抗感染、神经保护、防治并发症等综合治疗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患者入院第三天，胃管因固定不当意外脱出，必须重置胃管，由于内科病区以往极少收住此类患者，应对此类病人的置管经验明显不足，虽有多名医护人员采用传统方法轮流置管，但均告失败，不是误入气管，就是停留在口腔内。随后向外科病区请求会诊，外科病区立即安排了一名曾在外院进修过相关技术的外科医师前来操作并做了现场指导，他采用留置胃管改良法，尝试两次就置管成功。具体操作如下：病人取平卧位，头略向健侧倾斜20°左右，选择健侧鼻腔，用湿棉签清洁后，检查胃管并涂上石蜡油，置入带导丝的胃管，插入鼻腔5cm左右，退出导丝3cm，缓慢置入到10cm时送回导丝至胃管顶部；置入胃管至15cm～20cm时抬高头部，使下颌靠近胸骨；至45～50cm时退出导丝5cm，遇到阻力时右手食指与拇指捏紧胃管朝顺时针方向旋转胃管并同时置入胃管至60cm，送回导丝；置入胃管至70cm，退出导丝；再把胃管退出至65cm。最后胃管留置长度为发际至剑突加10cm，65cm～70cm。留置时病人无明显呛咳，检查口腔无盘曲胃管，加上回抽如有胃液或快速注射空气有气过水声，可表明置管成功。
2.讨论
对于昏迷且气管切开术后的病人，为了维护其营养和治疗的需要，通常给予留置胃管。但此类病人因气管导管对气管内壁的推压作用间接造成食管管腔狭窄，再加上病人意识障碍，故在留置胃管时有一定的难度。传统方法置管成功率较低和误吸率相对较高，因此，可以作以下改良。①置管体位：选择健侧卧位和健侧鼻腔来置管。发挥健侧较好咽部肌肉的吞咽功能，同时健侧卧位可增加胃管通过咽壁的腔隙。②置入胃管至15cm～20cm这个距离正好在声门和食管入口处，抬高头部，使下颌靠近胸骨，这个角度可使胃管紧贴咽后壁，沿着咽后壁较顺利进入食道，而误入气管的发生率会明显减少。③胃管的位置：采用比常规长度加10cm，使鼻饲管侧孔完全进入胃内，从而减少食物反流。操作过程中要注意“轻、缓”掌握插管“角度”、“力度”、“速度”，注意配合患者吞咽反应而送入，切忌动作粗糙，忽视狭窄部位而盲目插入。
【参考文献】
[1] 戴华莉，气管切开的昏迷病人留置胃管操作体会[J].医学创新研究.2008（5）.
[2] 李素敏，吴新艳，李素娟，脑卒中患者胃管置入后胃管位置判断方法的研究[J].中国乡村医药.2005，12（4）.
论文作者:钱静兰
论文发表刊物:《医药前沿》2015年11月第33期
论文发表时间:2016/5/9
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